Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Широкое применение и накопленный опыт применения методов регионарной анестезин у детей привели к тому, что эти способы обезболивания заняли центральное место в педиатрической анестезиологии. Основным импульсом для использования регионарной анестезии у детей, как и у взрослых, является улучшение послеоперационного обезболивания, устранение побочного действия опиоидов и ускорение выздоровления.
В современной литературе имеется несколько проспективных исследований у взрослых, под* тверждаюших, что при ряле серьезных ситуаций регионарная анестезия обеспечивает более благоприятные результаты по сравнению с наркозом и системной аналгезней \ 7—Щ. Подобные же контролируемые исследования у детей проводились гораздо реже, хотя некоторые из них, подтвердившие более благоприятные клинические исходы, будут приведены ниже.
Регионарная анестезия в педиатрии 347
Регионарная блокада у детей часто применяется как дополнение к наркозу или же назначается как основной метол у бодрствующего или седа-тированного больного при коротких операциях на конечностях, занимающих ие более 3 ч. При более обширных хирургических вмешательствах обычно прибегают к наркозу, дополняя его продолжительными эпидуральиыми инфузиями местного анестетика, как одного, так и в сочетании с опиоидами или другими препаратами типа кло-нидииа.
Большинство методов регионарной анестезии, разработанных для взрослых, вполне приемлемы и у детей, но тем не менее у них необходим подбор индивидуальных способов с учетом степени риска и преимуществ.
Показания
Существует очень немного абсолютных показаний к регионарной анестезии у детей. Решение о ее применении в каждом отдельном случае во многом зависит от технического опыта анестезиолога, настроенности паииеита, родителей, коллег-хирургов и других факторов. Ситуации, при которых мы часто прибегаем к регионарной анестезии без наркоза или значительной седа-ции, могут быть следующими:
I. Дети и подростки, боящиеся бессознательного состояния илн потери самоконтроля при наркозе (хотя некоторые из этих детей столь же пугаются ощущений, испытывав-^^1мых при сенсорной или моторной блокаде). Г2. jjleTH с анамнестическими указаниями иа '—'злокачественную гипертермию у них или у их близких родственников I //).
3. Гипотоничные младенцы и дети с иейромы-шечиыми заболеваниями и синжеииыми дыхательными резервами, с ослабленными фарингеальными и ларингеальными рефлексами.
4. Недоношенные дети с анамнестическими указаниями на апноэ, нуждающиеся в операциях по поводу паховой грыжи ияи в других вмешательствах иа нижнем отделе брюшной полости или на иижиих конечностях.
5. Дети и подростки с хроническими заболеваниями дыхательных путей, включая астму и кистозный фиброз.
6. Хорошо сотрудничающие дети старшего возраста и подростки, недавно принявшие пишу и нуждающиеся в экстренных операциях на периферических органах.
Противопоказания
Если анестезиолог достаточно опытен в проведении данного вида регионарной, или локальной анестезии, то безопасное ее проведение ограничивает только возраст ребенка. Абсолютными противопоказаниями для регионарной анестезии являются следующие:
1. Несогласие родителей.
2. Инфекция в зоне проведения инъекций.
Относительными противопоказаниями могут быть следующие:
1. Несогласие ияи отсутствие сотрудничества со стороны ребенка старшего возраста. С официальных позиций допустимо проводить блокаду регионарного нерва у малышей и против их желания, если это является предпочтительным и получено согласие родителей. Тем не менее к этому лучше ие прибегать, а заранее поговорить с достаточно взрослым ребенком (например, 5 лет и старше). Только после этого и получения согласия родителей стоит применять подобную тактику.
2. Судороги, не поддающиеся контролю.
3. Нарушения со стороны дыхательных путей. Можно дискутировать по поводу неблагоприятного влияния локальных анестетиков на дыхательные пути, о токсических реакциях на иих при патологии бронхов, считая последнюю относительным противопоказанием к невральной блокаде. В данной ситуации следует учитывать многие факторы, в том числе характер бронхиальной патологии (предполагаемые затруднения при вентиляции маской и при интубации), возможность переполнения желудка, особенности планируемой операции и самой техники регионарной анестезии (так, риск нарушения дыхания при спинальной анестезии, проводимой для обезболивания операций иа верхнем отделе брюшной полости выше, чем при вмешательствах на додыжке или стопе).
4. Коагулопатия. Обычно регионарную анестезию стараются не применять при клинически выраженной коагулопатии. Однако опыт проведения люмбальных пункций при нетяжелой тромбоиитопеиии у онкологических больных свидетельствует о большой редкости осложнений. В отдельных случаях проведение регионарной анестезии вполне приемлемо у больных с умеренными нарушениями свертываемости крови. У них следует прибегать к инфузиям тромбоцитов, свежезамороженной плазмы или иных компонентов крови непосредственно перед проведением регионарной анестезии.
