Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Пульс также является хорошим показателем периферической перфузии. У большинства детей пульс на стопах и кистях можно оценить на (++) или (+++). При снижении объема сердечного выброса на 5 % пульс в этих местах ослабевает ло (0) илн (+), но еще определяется на плечевых артериях. При падении объема на 10 % пульс на плечевой артерии пропадает или становится очень слабым. Если объем сердечного выброса падает на 15 %, то пульс в подмышечных н паховых областях пропадает или становится нитевидным.
Количество мочи заметно снижается по мере падения сердечного выброса. При 5 % уменьшении количество мочи лишь немного ниже нормы (более 0,75 мл/кг/ч). Олнгурия развивается при снижении выброса на 10 % и анурия — на 15 %.
Артериальное давление часто остается нормальным, даже несмотря на 10 % снижение величины выброса. Частота сердечных сокрашений
также может оставаться нормальной н постоянной. По наблюдениям Rudolph и соавт. (45J, у тяжелобольных младенцев частота сердечных сокрашений может оставаться стабильной на уровне около 150 в I мнн. Однако они отметили и возможность изменений сердечного ритма. Чувствительность барорецепторов утрачивается у младенцев и молодых животных прн минимальной анестетической концентрации (MAC) галотана, равной примерно 0,5 |46, 47\. Фентанил в дозе 10 мкг/кг также заметно нарушает реактивность баро рецепторов (48\. Поэтому нормальная частота пульса отнюдь не обязательно отражает нормальный объем сердечного выброса.
Удельный вес мочи свыше 1,009 ассоциируется с гипотензией (систолическое давление на 30 % н более ниже нормы) более чем у 50 % новорожденных [491.
Газы и pH крови
Контроль газов кровн и ее pH необходим во время операции в связи с частыми нарушениями их показателей. Это особенно важно у недоношенных, подверженных опасности ретинопатии недоношенных (501 (см. гл. 14). Пока неизвестно, при каких величинах РдО; развивается эта ретинопатия, но сосуды сетчатки новорожденных резко суживаются при Ра0, около 100 мм рт.ст. (5/|. Во избежание опасности подобной ретинопатии необходимо поддерживать нормальный уровень Р:|0. (50—70 мм рт.ст.), илн насышеиие кислородом (S*o,) в пределах 87—93 % во время наркоза у детей в возрасте до 44 нед гестаиии \52\. Такое содержание кислорода обычно обеспечивает нормальную оксигенацню, но может оказаться избыточным у недоношенных младенцев, адаптированных при внугриматочном развитии к Р.Ю2 порядка 30—40 мм рт.ст.
Кровь для исследования на газовый состав никогда не берут из плечевой или бедренной артерии, так как в первом случае можно повредить проходящий рядом нерв, а во втором — спровоцировать некроз головкн бедра и укорочение ноги. Прн необходимости определения газов крови пунктируют лучевую артерию иглой 25-го калибра со шприцем на 1,0 мл илн заполненной гепарином иглой-бабочкой. Катетеризацию артерии проводят при необходимости исследовать кровь более 2—3 раз на протяжении операции и послеоперационного периода. В табл. 11.5 приведены нормальные величины газов крови и pH у детей младшего возраста.
Существует возможность непрерывного определения газов кровн с помошью маленьких элек-
336 Анестезия а педиатрии
Рис. 11.14. Комбинированный электрод для чрескожного определения кислорода и двуокиси углерода. (Любезно предоставлено д-ром John W. Severinghaue.)
тродов Clark и Severmghaus, прилежащих к коже двойным скрепленным электродным кольцом (рис. II, 14) (53—55J. Электроды согреваются до 44 *С, чтобы расширить лежащие под ними капилляры, усилить кровоток в них и сместить тем самым кривую диссоциации оксигсмоглобина вправо, Эго увеличивает выход кислорода из гемоглобина и повышает его концентрацию в верхних слоях кожи. Кислород диффундирует к электродам, реагирует с ними, вызывая электрический сигнал. 8 95 % случаев для получения ответа требуется около IS с. Количество тепла, необходимое для поддержания постоянной температуры электрода и кожн, зависит от интенсивности кровотока под электродом. Чем больше поток, тем быстрее тепло уходит от электрода и наоборот. Для сохранения постоянной температуры тепло должно подаваться извне.
Подобный метод особенно чувствителен у детей до і года благодаря более высокой плотности капилляров в их коже. Чем больше капилляров, тем больше будет высвобождаться кислорода. По
I ТАБЛИЦА 11.5 U
ГАЗЫ КРОВИ И pH У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА
Возраст р*, (мм рт.ст.) рн
(мм рт.ст.) (мм ртхт.)
Недоношенные 60 ± 8 3? ± 6 7,37 ± 0,03
Доношенные 70 ± 11 39 і 7 1,40 ± 0,02
1 мес 95 ± 8 40 ± 6 7.41 ±0,04
1 год 93 ± 10 41 ± 7 7,39 ± 0,02
60 100 Артериальное РО, (торр)
Рис. 11.1 в. Соотношение чрескожного Р0, и артериального
fw
мере взросления кожа утолщается, увеличивается расстояние между капиллярами и электродом, возрастает и потребление кислорода. Поэтому в более старших возрастах более отклоняющимся мониторинговым показателем становится ЧкР0) (чрескожное Р0.), а не истинное Р*о; (54].
