Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Spoerel и соавт. (59) показали, что даже при реверсии удается сохранить иормокапнию при спонтанной вентиляции с контуром типа D и потоке свежего газа меньше, чем двукратный объем минутной вентиляции. Они проводили исследования при спонтанном дыхании у взрослых, наркотизированных закисью азота с галотаном. Величина Ретсо, У инх возрастала с 36 ± 3 до 42 ± 4 мм рт.ст. (среднее значение ± стандартное отклонение) при снижении потока свежего газа со 140 до 70 мл/кг/мин. Несмотря на это, у всех пациентов сохранялась нормальная вентиляция альвеол благодаря заметному увеличению минутной вентиляции. Минутный объем вентиляции, равный при циркуляторной системе 4,7 Л/М2/МИН, мало отличался от величины 5,3 л/м2/мни у пациентов, вентилировавшихся через дыхательный контур типа D при высоком потоке свежего газа (140 мл/кг/мин). При снижении величины газового потока до 100, а затем до 70 мл/кг/мин минутная вентиляция возрастала соответственно до 5,7 и 7,5 л/м2/мии. Таким образом, величина Ретсо, оставалась нормальной, несмотря на значительную реверсию, компенсировавшуюся увеличением минутной вентиляции. На основании этих исследований Spoerel и соавт. считали возможным использовать дыхательный контур типа D прн спонтанной вентиляции во время наркоза у взрослых при условии потока свежего газа 100 мл/кг/мии. По мнению автора, реверсия могла быть даже благотворной, способствуя гипервентиляции, лучшей оксигеиации и предотвращая спадение альвеол.
Эти выводы вызвали критику со стороны By-rick [60[у отметившего при снижении величины газового потока лишь увеличение частоты дыханий, ио не возрастание дыхательного объема. Помимо этого, следовало учитывать разиообра-
Оборудование для анестезии у детей 265
зие вентиляционных реакций на вдыхание С02 у взрослых при аиестезии I % галотаиом. Если при снижении потока свежего газа в контуре D со 150 до 70 мл/кг/мии происходит увеличение объема минутной вентиляции, то величины РЕТС0, изменяются в минимальной степени. Но у других пациентов снижение газового потока не сопровождается увеличением минутной вентиляции, что и приводит у иих к увеличению показателей Рггсог Отмеченная "слабая реакция” определяется отсутствием реверсии и поддержанием нормальной вентиляции альвеол. Byrick ставит под сомнение преимущества гаперпиоэ. Rose и соавт. \61\ при работе с моделью легких нашли, что сиижение потока газа увеличивает концентрацию вдыхаемого С02. Оии сомневались в безвредности для пациента длительного воздействия высокого уровня вентиляции.
Потребность в свежем газе у детей реже служила предметом исследований. Soliman и Laberge [62\ наблюдали детей в возрасте от 1 года до 5 лет во время наркоза закисью азота и галотаиом. Поток свежего газа устанавливали на 50 % выше рекомендованного иа основании расчетов по поверхности тела. Нормокапния удерживалась при средней его величине + стандартное отклонение 206 ± 42 мл/кг/мии. Однако авторы ие измеряли ни величины вдыхаемого С02, ни минутную вентиляцию, из-за чего их данные стали объектом такой же критики, как и сообщение Spoerel и соавт.
Lindahl и соавт. [63] оценивали несколько формул, предложенных для расчета потока свежего газа во время спонтанной вентиляции, с целью установить ту из иих, при которой исключается вероятность реверсии. Наблюдения проводились у детей со спонтанным дыханием во время наркоза закисью азота и галотаиом. Поток свежего газа уменьшался до момента, когда во вдыхаемом воздухе начинали обнаруживать С02. Показатель величины потока в момент появления реверсии сравнивали с величинами газового потока, вычисленными по разным формулам. Оказалось, что при газовом потоке, вдвое превосходившем минутную вентиляцию, имела место реверсия С02, а для ее устранения величина потока должна была в 3 раза превосходить минутную вентиляцию. Третья формула расчета потока свежего газа была равна 15 * массу тела пациента * частоту дыханий. Она недооценила потребность в потоке свежего газа лишь у одного пациента. (У него число дыханий было менее 15 в I мни.) Четвертая формула: потребность в свежем газе равна Зх(1000 + 100 * массу тела в кг) никогда не давала заниженных оценок потребности в потоке свежего газа.
Как и при управляемой вентиляции в условиях спонтанного дыхания, анестезиолог должен вы-
бирать наиболее оптимальную из нескольких рекомендаций. У маленьких детей поток свежего газа при спонтанноы дыхании должен в 3 раза превосходить объем минутной вентиляции. Это не сопряжено с большими затратами и опасностью загрязнения воздуха операционной. Для ребенка с массой тела до 10 кг это примерно 4,5 л/ мин. У более старших и крупных детей применение столь большого потока свежей газовой смеси может быть связано с весьма значительными затратами. По рекомендациям Spoerel и соавт. нормокапния у них может поддерживаться при потоке 100 мл/кг/мии, ио за счет значительного увеличения минутной вентиляции. В условиях мониторинга альвеолярной вентиляции по газовому составу крови или капиографией подобный сниженный газовый поток может быть вполне безопасным. Если же возможность мониторинга Petcoj и Рсо, отсутствует, то клиницисту следует использовать более высокий поток свежего газа, ие допуская избыточной реверсии. Наконец, в циркуляторных системах с адсорберами у большинства пациентов (возможно, и у всех) могут применяться более низкие величины потока, чем в дыхательных контурах типа D. По мере внедрения новых и более дорогих ингаляционных анестетиков все большее значение будет приобретать фактор стоимости. Это ограничит возможности анестезиолога использовать большие потоки свежей газовой смеси и соответственно уменьшит привлекательность дыхательных контуров типа D.
