Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Серповидно-клеточная анемия проявляется периодическими кризами или обострениями. Иногда возникают признаки аплазии костного мозга, обычно провоцируемые заболеваниями. Во время кризов возможно обтурирование сосудов, приводящее к тканевым инфарктам. Обычно страдают кости, возникают сильные боли. Дети могут нуждаться в госпитализации и назначении наркотических средств для обезболивания. Контролируемое исследование, проведенное с помощью рандомизации и двойного слепого метода, сравнивало внутривенное и энтеральное введение морфина таким пациентам. Эффективность
Переливание крови и ее компонентов 187
оказалась одинаковой, что позволяет шире проводить амбулаторное лечение таких больных | Н9\. Аналгезия, контролируемая самим пациентом, применяется все чаше, даже у детей младшего возраста.
Приступы острых болей в груди (острый торакальный синдром) трудно дифференцировать с пневмонией, поскольку лихорадка, кашель, гипоксия, лейкоцитоз н инфильтративные изменения на рентгенограммах одинаковые как для инфаркта. так и для легочной инфекции. Обычно считают, что подобные боли в груди вызваны закупоркой легочных сосудов, тем не менее при этом вполне возможно и присоединение инфекции 11201. Острые боли в животе, вероятнее всего, вызванные нарушениями кровотока в мезентериальных сосудах, часто неотличимы от симптоматики “острого живота". Острые кризы, связанные с инфарктами селезенки, характеризуются быстро прогрессирующим ее увеличением, накоплением в ней эритроцитов и могут привести к летальному исходу уже в течение немногих часов. Лечение подобных состояний заключается в не* медленном восстановлении показателей внутри-сосудистого объема и в трансфузии эритроцитов.
Инсульты регистрируют примерно у 11 % больных серновидно-клеточной анемией. Чаще нее го первые подобные эпизоды наблюдаются в возрасте 2—5 лег. Недавно проведенное рандомизированное исследование с использованием метола Допплера у 130 детей (средний возраст 8,3 ± 3,3 года) с высокой степенью риска под-твердило благоприятное действие трансфузий в предотвращении первых случаев инсульта (12!}. Переливания, снижавшие уровень гемоглобина S ниже 30 %, достоверно уменьшали частоту инсультов. В контрольной группе отмечено 10 случаев инфарктов мозга и I случай внутримозговой гематомы, в то время как в группе получивших гемотраисфузии нифаркт мозга возник всего у I ребенка (достоверное различие в степени риска равно 92 %). Несмотря иа убедительность полученных различий, остается ряд нерешенных вопросов. Во-первых, рационально ли ежемесячно проводить трансфузии детям, у подавляющего большинства из которых инсульты вообще иа разовьются? Во-вторых, насколько длительно следует проводить подобное лечение?
Ожидаемая продолжительность жизни больных серповидно-клеточной анемией значительно увеличилась за последние 40 лет. В прошлом вполне обычной была смерть таких детей в возрасте до 5 лет, основной причиной чего были инфекции, вызываемые преимущественно Streptococcus pneumoniae. Профилактика пенициллинбм практически устранила данную причину летальных исходов | 120].
Хирургические вмешательства часто требуется
проводить у многих детей, страдающих серповидно-клеточной анемией. Наиболее частыми из таких операций являются сплеиэктомия и холецистэктомия [ 122]. Режимы трансфузии остаются наиболее спорным аспектом периоперационного ведения таких пациентов. До совсем недавнего времени стандартной практикой было проводить трансфузии в периоперационном периоде, снижая уровень гемоглобина S ниже 30—50 % и повышая гематокрит примерно до уровня 36 %. Это достигалось при обменном переливании или при "простой" трансфузии. При так называемой простой трансфузии эритроциты (по 10 мл/кг) переливали каждые 3—4 дня начиная с 10—14 дней до операции.
Большие совместные исследования были посвящены изучению частоты осложнений в перио-пераиионном периоде у двух рандомизированных групп больных: у получавших агрессивную трансфузнонную терапию для снижения уровня гемоглобина S ниже 30 % (1-м группа) или у получавших более консервативные режимы, направленные на повышение уровня обычного гемоглобина с помощью трансфузий до 10 г/100 мл (2-я группа) \123\. У 551 наблюдавшегося больного было проведено 604 операции. Большинство оперированных были взрослыми, но в исследование включались также и дети. На первом месте по частоте стояла операция холецистэктомии, за ней следовали операции на голове и шее, а затем ортопедические операции. За исключением посттраисфузиониых осложнений (у 14 % в 1-й группе и 7 % — во 2-Й группе), серьезные осложнения наблюдались одинаково часто в обеих группах (у 31 и 35 % соответственно). Острый торакальный синдром развился в 10 % случаев, а болевые кризы, заставившие отложить время выписки, — в 5 %. Однократная гемотраисфузия была проведена у 77 % больных 2-й группы. В отличие от этого у 57 % больных 1-й группы было проведено заме иное переливание крови и у 30 % — повторные трансфузии. Дети из 1-й группы получали в среднем по 3,8 ЕД крови, а дети из 2-й группы — по 1,5 ЕД. Был сделай вывод об одинаковой эффективности обоих режимов в предотвращении периоперационных осложнений. Однако консервативный режим позволил снизить на 50 % частоту посттрансфузионных осложнений.
