Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Предупреждение повторных ЛНГТР при многократных трансфузиях служит обычным показанием дяя лейкоцитарной редукции. Назначение обедненной лейкоцитами ЭрМ действительно устраняет эти реакции, но менее эффективно в предотвращении ЛНГТР, ассоциирующихся с переливанием тромбоцитов. Эти различия обусловлены в первую очередь хранением этих компонентов прн разной температуре. Лейкоциты, содержащиеся в тромбоцитной массе, которая сохраняется при комнатной температуре, выделяют цитокины, в основноы определяющие возникновение ЛНГТР. Предварительное удаление лейкоцитов, еще до начала хранения тромбоцитной массы, значительно снижает частоту этой побочной реакции. Цитокины не накапливаются в ЭрМ, хранящейся при низкой температуре, которая ингибирует функцию и жизнеспособность лейкоцитов.
Аллоиммунизация приводит к рефрактерности по отношению к тромбоцитам, т. е. не происходит ожидаемого возрастания количества тромбоцитов у реципиента. Исследования, проведенные с целью оценить эффективность редукции числа лейкоцитов в профилактике аллонммуннзации пациентов, нуждающихся в повторных перелива-
Переливание крови и ее компонентов 163
ниях тромбоцитов, дали противоречивые результаты |І/|. Тем не менее многие учреждения переливают больным со злокачественными гематологическими заболеваниями только обедненные лейкоцитами ЭрМ и тромбоиитную массу.
Некоторые страны Европы во всех случаях переливают только обедненные лейкоцитами компоненты крови с целью уменьшить теоретический риск развития болезни Крейтцфельла— Якоба. То же самое, очевидно, предстоит применить и в США.
Облученная кровь
Облучение компонентов крови проводится с целью профилактики БТПХАТ у восприимчивых пациентов. Патофизиология этой реакции включает внедрение донорских лимфоцитов в организм чувствительного хозяина, нх мультипликацию и усиление иммунных реакций против реципиента. Чаше всего облучение выполняется в центрах крови или в учреждениях службы переливания крови с использованием коммерческих облучателей, предназначенных именно для данной цели. Учреждения, не имеюшие доступа к облучателям крови, могут осуществить эту процедуру в отделениях рентгенотерапии. В последнем случае можио столкнуться с запаздыванием в получении облученных компонентов кровн.
Цельная кровь, ЭрМ, тромбоциты, гранулоци-ты и свежая плазма должны подвергаться облучению. Эта обработка не обязательна в отношении свежезамороженной плазмы и криопрецнпитата. Применение облученной кровн рекомендовано при внутриутробном и неонатальном обменном переливании, а также во время экстракорпоральной мембранной окенгенацни (ЭКМО). Облученную кровь должны получать, кроме того, следующие категории пациентов: реципиенты после трансплантации костного мозга или паренхиматозных органов, больные лимфогранулематозом, врожденным клеточным иммунодефицитом, реципиенты после прямого переливания крови от близких родственников илн от доноров с HLA. Относительные показания имеются у новорожденных с низкой массой тела при рождении, у получающих иммуносупресснвную терапию, в том числе у онкологических больных, у больных СПИДом с развившейся оппортунистической инфекцией [32\.
Анестезиолог должен быть хорошо знаком с рекомендациями по облучению всех компонентов крови по ряду причин. Во-первых, детям важно переливать облученную кровь при прамых показаннях к этому. Во-вторых, необходимость облучения запрошенного материала в радиологических центрах может задержать поступление его в операционную. Наконец, кровь ие должна об-
лучаться, если предполагается возможность отсрочки в гемотрансфузии. Лимфоциты являются пусковыми клетками в радиационном процессе, но действие облучения на них не вполне понятно. Срок жизни облученных эритроцитов снижается до 28 дней. В связи с этим редуцируется 24-часовой период восстановления н возрастает уровень калия в крови н гемоглобина плазмы. Биохимические изменения на протяжении 28 дней жнзнн гакнх эритроцитов в большинстве случаев незначительны, однако они могут представлять опасность у новорожденных и пациентов, чувствительных к гнперкалнемнн.
По первому впечатлению переливание цельной кровн может показаться наиболее привлекательным, но в действительности оно связано с весьма серьезными проблемами. Очень небольшое число контролируемых исследований было посвяшеио критической оценке использования свежей крови. Кроме того, само понятие "свежести" остается неопределенным, что затрудняет сопоставление немногих проделанных изысканий. Некоторые авторы считали кровь "свежей" лишь в течение первых 6 ч после ее взятия у донора, а многие другие причисляли к "свежей” также кровь, полученную в течение 48 ч. Неонатологи традиционно считали свежей кровь, полученную не более 7 дней тому назад.
Так называемая "цельная" кровь не изменяет своего состава прн получении ее от донора, но ее собирают в пластиковые пакеты, содержащие антикоагулянти, и хранят прн температуре от I до
6 °С. Метаболические изменения начинаются почти сразу же после взятия кровн н продолжаются на протяжении всего периода ее хранения. Наиболее выражены ранние изменения функции тромбоцитов. Тромбоиитную массу обычно сохраняют при комнатной температуре, поскольку охлаждение до 1—6 *С уже через несколько часов нарушает ее гемостатическую способность. Поэтому охлажденная кровь, морфологически оставаясь ннтактной, в функциональном отношении не может считаться "цельной".
