Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
I ТАБЛИЦА 5Т9 1 УСТАНОВЛЕНИЕ ДЕФИЦИТА ЖИДКОСТИ
Дефицит Клинические признаки
Умерен- Сухость слизистых оболочек, сниженный тур-ный (5 %) гор кожи, раозражимость, снижение мочеотделения
Средний Нет слез, сморщенность кожи, летаргия, олигу-(10 %) рия
Тяжелый Запавшие глаза и роднички, холодная кожа, (15 %) анурия, тахикардия и тахипноэ, гипотензия, кома
стей, влажности слизистых, слезопродукцин, тургора кожи и массы тела (см. гл. 11). В экстренных случаях полная предоперационная коррекция дефицита внеклеточной жидкости до начала анестезии может оказаться невозможной, но этот дефицит должен быть корригирован насколько возможно. Перитонит, перфорация полого органа, несрашение перадней брюшной стенки, пупочная грыжа, инвагинация, обструкция кишечника и большая травыа характеризуются длительными значительными переыещениями жидкости и протеинов, требующих инфузионной терапии до того, как может быть начата общая анестезия. Предоперационная оценка этих пациентов включает полный анамнез потребления жидкостей и их потерь. Для оценки жидкостного статуса пациента должен быть применен тщаггельный анализ жизненно важных функций, а также исследованы изменения мочеотделения и специфической плотности мочи.
Во избежание предоперационной дегидратации у младенцев следует применять более короткие периоды голодания и менее жесткие ограничения в жидкости. У младенцев дегидратация развивается быстрее, чем у более старших пациентов, так как их метаболические и водные потерн вдвое превышают таковые у более старших. Кроме того, младенцы ранних сроков жизии и некоторые лети с почечной недостаточностью не могут продуцировать концентрированную мочу, что ведет к дальнейшим облигатным потерям воды. Потери жидкости и объемы жидкости, необходимые для адекватного их замещения, могут быть определены по упрощенной схеме, приведенной в табл. S.9.
Возмещение дефицита жидкости должно всегда начинаться со сбалансированных солевых растворов для повышения объема циркулирующей крови. Гидратация и повышение циркулирующего объема повышают почечный кровоток и наполняют функциональный внесосудистый объем. Повторное определение электролитов и специфической плотности мочи помогают избежать избыточной солевой и водной нагрузки. Для
оценки эффективности возмещения жидкостей не следует применять какой-либо отдельно взятый клинический или лабораторный параметр. Напротив, анализ комплекса лабораторных данных, клинических исследований, повторных взвешиваний и оценка тенденций жизненно важных функций должны лежать в основе эффективной оценки предоперационной гидратации.
Интраоперационная жидкостная терапия
Во время операции необходима поддерживающая жидкостная терапия (см. табл. 5.1). Дыхание не-увлажиенными газами повышает потребность в жидкости, которая увеличивается с повышением объема минутной вентиляции. Вдыхание согретых, увлажненных газов обеспечивает прирост как тепла, так и воды. Дополнительные потери воды происходят с открытых частей тела (например, брюшная полость или грудная клетка). Потери в процессе челюстно-лицевых операций пропорционально выше у младенцев раннего срока жизни по сравнению с более старшими младенцами, так как голова представляет большую часть их обшей поверхности тела. Ретроспективные исследования, определяющие необходимое количество крови для заместительной гемотрансфузии, должны проводиться в периопе-рационном периоде.
Как подчеркивалось выше, растворы, содержащие свободную воду, быстро фильтруются из сосудистого коыпартмента, разводя и расширяя объем интерстициального и клеточного компар-тментов, усиливая послеоперационный отек. Замещение жидкостных потерь сбалансированными солевыми растворами приводит к меньшей задержке жидкости и индуцирует натрнйуретиче-ский эффект. Три фактора играют активную роль в восстановлении жидкостного гомеостаза.
1. Жидкостный баланс контролируется объемом н осморацепторами. Инфузия сбалансированных солевых растворов, содержащих относительный избыток натрия, замещает воду, одновременно повышая общее содержание натрия в организме.
2. Этот относительный избыток натрия помогает поддерживать циркуляцию и восстанавливать сниженный функциональный внеклеточный объем. Повышение системной сосудистой емкости растягивает предсердия сердца и повышают почечный кровоток. Натрий уретнческий гормон еще более повышает внутрисосудистый объем крот.
3. За счет повышения почечного кровотока и стимуляции секрации натрия жидкостный гомеостаз организма раэквилибрируется [через диуретический (водосбрасываюшнй) и
6-996
148 Анестезия в педиатрии
натрийуретический (натри йсекретирую-ший) эффект), что ведет к снижению ин-траопсрационной задержки жидкости.
Избыток воды ведет к разведению виесосуди-стого компартмеита, а изотонический сдвиг жидкости и электролитов вызывает абсорбцию клетками воды. Результирующий клеточный отек компрометирует поступление в клетки нутриен-тов и выброс из них продуктов нх жизнедеятельности. Снижение поступлення иутриентов ослабляет функционирование клеток и замедляет заживление ран и рост. Снижение выброса отработанных продуктов вызывает постепенное отравление. Эти токсичные продукты в совокупности с недостатком энергетического субстрата понижают активность АТФ-зависимого калий-натриевого иасоса, который обеспечивает поддержание нормального электролитного градиента между внутриклеточным и внеклеточным компартией-тами.
