Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
146 Анестезия в педиатрии
длительное время, и большинство детей, ГОТОВЯЩИХСЯ к плановой операции, голодают в течение ночи накануне операции (Ш). Длительные периоды голодания предрасполагают маленьких детей к раздражительности и жажде, которые могут вызвать повышение объема желудочного содержимого и понизить его pH. Эта реакция повышает вероятность аспирации желудочного содержимого.
Было проведено сравнение влияния 5 унций воды, данных пациентам перарально за 2—3 ч перед началом индукции в анестезию с голоданием в течение ночи длительностью до 17 ч. Объем желудочного содержимого и его pH оценивались после индукции в анестезию. Пациенты, получавшие воду, имели меньше жидкости н больший ее pH, чем не получавшие перед операцией ничего [ 184]. Глоток чистой жидкости стимулирует перистальтику, но не стимулирует сек-реиию желудочной кислоты, если жидкость ие содержит протеинов. Чистая жидкость разводит желудочную кислоту и получающийся раствор попадает в двенадцатиперстную кишку обычно в течение нескольких минут. Большие объемы солевых растворов j 185\ и даже чая с тостами 1186\ не обнаруживались в желудке взрослых уже через
2 ч после их приема. Дети, получавшие чистые жидкости (например, воду, яблочный сок или кристаллондныс растворы) за 2 ч до индукини в анестезию имели меньшую жажду н голод, меньший объем желудочного содержимого по сравнению с контрольной группой детей, голодавших в течение иочи 1187, 188\. Кислотность желудочного содержимого в обеих группах не отличалась. Это неудивительно, так как опорожнение желудка после приема жидкостей происходит в течение минут, но не часов. Максимальное время опорожнения желудка после приема плотной пиши, по-видимому, коррелирует с временем наступления голода н жажды. Наиболее рациональным способом измерения времени опорожнения желудка н перорального калорического истошеиия является обычное время между кормлениями малыша.
Угроза аспирацнонной пневмонии существенно повышается у детей, имеющих проблемы с кормлениеы, глотанием, гастроинтестинальным рефлюксом, судорогами илн другими пораженнями ЦНС (такими, как синдром Гийена — Барре или myasthenia gravis) \189\.
Предоперационная дегидратация является следствием избыточных потерь жидкости, ограничением перорального ее потребления и недостаточной поддерживающей жидкостной терапии. Хотя во время малых операций, возможно, не будет необходимости в парентеральном введении жидкостей, предоперационная ре гидратация может существенно смягчить осложнения при боль-
ших и экстренных операциях. Коррекция жидкостного и электролитного дисбалансов до индукции в анестезию минимизирует рефлекторные сигналы, имеющие место во время анестезии и операции и предрасполагающие к задержке жидкости. Таким образом, поддержание нормального или даже слегка расширенного функционального внеклеточного жидкостного компартмента может предотвратить нежелательные интраоперациои-ные задержки жидкости.
Другим преимуществом увеличения внеклеточного объема жидкости перед операцией является уменьшение потерь Эритроцитов во время операции за счет дополнительного разведения крови кристаллоидами. Например, ребенок с гематокритом 40 % теряет 40 мл эритроцитов в каждых 100 мл потерянной крави. Однако, если этот же ребенок, чей объем крави составляет 80 мл/кг, получил перед операцией быстрое вливание сбалансированного солевого раствора (20 мл/кг в течение 10—20 мин), его гематокрит будет разбавлен до 30 %. Так как большинство дополнительных кристаллоидных растворов вначале остаются во внутрисосудистом пространстве, працентное содержание эритроцитов в плазме снижается почти до 30 %. Потеря тех же 100 мл крови теперь приведет к потере только 30 мл эритроцитов.
Ребенок может быть подвергнут плановой ге-модилюции перед операцией извлечением у него гомологичной крови и замещением этого раствора кристаллоидами или, если запланировано заранее, пероральным потреблением объема, в 2—3 раза превышающего объем извлеченной крови. Также было предложено использование человеческого рекомбинантного эритропоэтина у детей, состояние которых позволяет извлекать у них кравь за недели до операции с предполагаемой большой кровопотерей \1Щ. Представляется, что кислородным сенсором, стимулирующим продукцию эритропоэтина в печени и почках, является пратей н гем (191 \.
Гоыологнчная кровь может быть возвращена пациенту в конце операции илн в любое время, когда окажется необходимым дополнительное количество кроен. Хотя умеренная кровопотеря может быть возмешена сбалансированными солевыми растворами, тяжелая и быстрая кровопотеря должна возмещаться цельной кровью. Заместительная терапия может быть начата еще до того, как установлены количество потеранной кровн, клиническая вариабельность и предполагаемые кровопотерн.
Определение волемического статуса требует анализа изменений частоты сердечных сокращений, среднего артериального давления, времени капиллярной перфузии, соотношения температуры внутренней среды и температуры конечно-
Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 147
