Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Бесполезность
Бесполезность определена как "служение бесполезной цели, полностью неэффективное”. В отношении медицинской помощи это означает, что лечение не принесет пользы пациенту. Truog и соавт. 139\ предложили, что лучшим термином является "физиологическая бесполезность" (иными словами, лечение, "не предоставляющее физиологической пользы пациенту") [39[. В этом случае врач не обязан проводить лечение. Это было подкреплено Baby Doe правилами, которые специально освобождают врачей от "явно бессмысленного” лечения \40\.
Примеры бессмысленной терапии включают выполнение СЛР ребенка с анэнцефалией, пациента с установленной смертью мозга или пациента, для которого она не может быть эффективной (аортальная или легочная атрезия). Проблема в том, откуда врач знает, что лечение бессмысленно. Врачи имеют трудности в определении вероятности успеха лечения, поскольку часто иет данных, на которых они могут основывать свои заключения, кроме их собственного опыта, который может быть ограниченным или связанным с воспоминаниями об одпом-двух исключительных случаях. Решение проводить или не проводить лечение должно насколько возможно основываться на данных, показывающих степень эффективности данной терапии. Когда эти данные доступны, полезно записывать их в истории болезни пациента. Врачи должны постоянно помнить о том, что бессмысленное раньше может быть небессмысленным в данное время. Пятнадцать лет назад лечение гипопластических левых отделов сердца было бессмысленным. В наши дни, однако, значительное число пациентов с такой патологией подвергаются операции и живут.
Кажлое учреждение должно иметь руководства для персонала, определяющие состояния, при которых лечение должно рассматриваться как бессмысленное. Это помогает персоналу принимать более правильные решения и снижает вероятность того, что эти решения могут быть приняты без консультации. Если одной из рекомендаций яаляется обращение в комитет по этике, помощь этого комитета следует искать как можно раньше или вообще не стоит обращаться. Решения о бессмысленности лечения не должны приниматься лишь на основании одной стоимости, так как скрытые, неосознанные причины могут привести к отказу от лечения одного пациента, а другого нет.
Обращающиеся в комитет должны сделать по-
пытку выяснить, что паниент/родители/опекуны ожидают от продолжения лечения. Если их цели отражают нереалистичные надежды о возможном течении заболевания или результатах медицинского вмешательства, следует попытаться скорректировать их ожидания |J9|. Честные, откровенные беседы с семьей устраняюі' большинство таких конфликтов [29, 411. При неудаче могут помочь члены комитета по этике и семейные священники.
Непроведение или прекращение лечения
Поскольку врачей учат, что они всегда должны делать что-нибудь, лля них трудно не делать ничего, даже когда это самое подходящее к обстановке. Когда лечение не улучшает или не стабилизирует состояния пациента или когда от лечения пациент получает вред, не следует проводить такое лечение или, если оно было начато, следует прекратить его. Часто трудно для врача осознать, что "при некоторых обстоятельствах не только прощается смерть ребенка, но и мораль требует ее" \42\.
Решение продолжать или прекратить лечение не должно основываться на аргументах, касающихся качества жизни. Закон о нарушении нрав детей определяет, что прекращение лечения может иметь место тогда, когда 1) младенец находится в хронической и необратимой коме, 2) проведение лечения только продлевает умирание и не корректирует эффективно или не улучшает угрожающее жизни состояние ребенка, 3) проведение такого лечения фактически бесполезно с точки зрения выживания ребенка, и лечение при таких обстоятельствах негуманно \43\.
Просьбы родителей
Наше общество требует совершенства и в некоторых случаях обесценивает жизнь в поисках этого совершенства. Время от времени к врачам обращаются родители с просьбой прекратить лечение младенца или ребенка постарше, когда нет четкой причины делать это, за исключением слов родителей о том, что ребенок "не совершенен" с рождения. Я получал такие просьбы от родителей младенцев, рожденных в срок, с инфекциями или гиалинозом мембран в легкой степени. Эти высокообразованные родители были неспособны отличить легко поддающуюся лечению болезнь от тяжелых врожденных аномалий, сохраняющихся всю жизнь. Перед врачом встает проблема, поскольку нет гарантии, что ребенок будет “совершенен", хотя вероятность аномалий очень низкая. Более того, нет законных критериев, по которым можно прекратить лечение. Врачи должны обсудить проблему с родителями и опре-
Этические аспекты 13
делить, почему те полагают, что ребенок ”несо-керіменеіГ и что это значит лля них. В большинстве случаев такое обсуждение устраняет проблемы. Однако в некоторых случаях не удается решить этот вопрос. Следует связаться с комитетом по этике и запросить помощь в изучении обстоятельств и даче рекомендаций. Члены комитета могут пожелать встретиться с родственниками ребенка. Часто полезно, еелн есть кто-то, кому родители доверяли еше до данного случая. Это может быть или член семьи, илн их религиозный наставник. Последний резерв — обращение в суд, который обычно берет пол свой контроль ребенка до разрешения кризиса. Если ребенку требуется операция, родители часто очень враждебны. поскольку сама необходимость олереиии для них является еше одним дополнительным признаком, что их ребенок ’’несовершенен".
