Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
142 Анестезия в педиатрии
образцом альбумина. Хотя альбумин быстро синтезируется и экскретируется и имеет период по-лужнзни 3 иед, его избыток наблюдается редко. Синтез стимулируется кортизолом, гормоном роста и гормонами шитовидной железы. С повышением продукции альбумина ассоциируется также применение метадона. Пониженные концентрации альбумина наиболее часто наблюдаются при нарушениях питания, хронических заболеваниях и у недоношенных детей. Синтез понижается при иифузии декстраиа или других коллоидов. После инфузии экзогенного альбумина следует заметное повышение деградации альбумина н снижение продукции. Таким образом, инфузня альбумина для повышения его уровня в сыворотке редко оказывается эффективной. Это особенно очевидно у детей с синдромом повышенной проницаемости капилляров, который препятствует сохранению вводимого человеческого альбумина во внутрисосудистом пространстве. Нефротический синдром, сепсис, заболевания желудочно-кишечного тракта \167\ (особенно синдром мальабсорбции), лимфангиэктазия кишечника, полипоз и паразитарные инвазии сопровождаются тяжелой гипоальбуминемией и редко поддаются лечению экзогенным введением альбумина. Тем не менее последние публикации сообщают об улучшении функции почек и снижении смертности у взрослых, страдающих бактериальным перитонитом в сочетании с асцитом 11Щ.
Очевидный клинический императив инфузии альбумина для лечеиня гнпоальбумииемии подвергался острой критике: внутривенно альбумин и диуретики применялись для лечения тяжелых отеков, сопровождавшнх нефротический синдром и недоношенность [169]. Рост онкотическо-го давления, мобилизующего клеточную и интерстициальную жидкость в сосудистое русло н парализующего дистальные почечные канальцы, теоретически должен был снимать отек, сопровождающий нефротический синдром. Однако синдром повышенной проницаемости капилляров позволяет вводимому альбумину просачиваться в гломерулярные эпителиальные клетки. Протеиновая нефропатия лечится ограничением протеинов и системным применением стероидов, повышающих гломерулярную фильтрацию и снижающих протеииурию. В группе детей, леченных альбумином внутривенно, дегенеративные изменения персистнровали дольше, реакция иа стероиды была подавленной и по сравнению с контрольной группой чаще возникали рецидивы і/701.
Наиболее целесообразно применение альбумина во время больших операций для поддержания ви утри сосуд исто го объема. Острая потеря больших количеств протеина при ожогах или
процедурах, сопровождающихся массивным разрушением тканей, может приводить к моментальному понижению концентраций протеина во внутрисосудистом пространстве. В условиях эксперимента, если показатели гематокрита в четвертом разведении снижаются до 5 %, то введение альбумина, пенталина или гекстен-да оказывает одинаковое влияние на поражения печени 1171]. Тем ие менее при хроинческой ги-поальбуминемнн применение экзогенного альбумина иа самом деле понижает продукцию и секрецию альбумина. Так как здоровая, "накормленная" печень быстро продуцирует большие количества альбумина, даже моментальное повышение онкотнческого давления плазмы посредством инфузии альбумина на самом деле снижает его продукцию (/721.
Стресс также сопровождается потерями альбумина. Изменяют синтез протеина и инфекции, травма, операции, нарушения питания и облучение. Так как от трети до половины резервуара обмениваемого альбумина содержится в коже, у детей с ожогами 50 % поверхности тела сразу может быть потеряно до трети всего альбумина организма. Другими факторами, понижающими синтез альбумина, являются стойкая гипертермия и старение.
Функция альбумина двояка. Он поддерживает осмотическое и онкотическое давление, а также связывает раэличнме вещества. Имея высокий отрицательный заряд, молекула альбумина аккумулирует молекулы Na+ во внутренних структурах, билирубин, жирные кислоты, металлы и ионы, гормоны и медикаменты (табл. 5.7). Связан-нме с альбумином фракции медикаментов остаются во внутрисосудистом пространстве. Однако некоторме препараты, такие как сульфизоксазол
I ТАБЛИЦА 5 7 t ЛЕКАРСТВА, СВЯЗЫВАЕМЫЕ АЛЬБУМИНОМ НА 90 % ИЛИ БОЛЕЕ
цнс Квинидии
Диазепам Гидралазин
Амитриптилии Почечные средства
Имипрамин Пробснеиид
Хлорпромазин Фуросемид
Фенитоин Хлоротиазид
Метдаон Эгакрииовая кислота
Тиопентал Проти воинфекиионн ые
Противовоспалительные средства
средства Сульфасодержашис ан
Индометацин тибиотики
Салициловая кислота Ди юкжсациллин
Сердечно-сосудистые сред Оксациллин
ства Нафциллин
Пропранолол Цсфагюлин
Диазокснд
Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 143
(Гантрииин), специфически вытесняют другие связанные с альбумином вешества, такие как билирубин, тем самым повышая вероятность развития билирубнновой энцефалопатии. К препаратам. способным вытеснять билирубин, относятся сульфонамиды, анальгетики, противовоспалительные препараты и некоторые рентгеноконтрастные вешества 1173).
