Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
1. Измерьте осмолярность сыворотки по натрию плазмы.
2. Проверьте кислотно-основное состояние, pH сыворотки и дефицит оснований.
3. Проверьте калий сыворотки, сопоставьте его с pH.
4. Проверьте темп мочеотделения. Исключите острый некроз канальцев.
Начальный этап жидкостного восстановления обычно завершается болюсным в течение 10— 20 мин введением физиологического раствора для улучшения циркуляции и восстановления почечной перфузии. Последующая терапия продолжается после получения информации о кон* центрацни электролитов плазмы.
Снижение объема крови даже иа і % сопровождается повышением ректальной температуры на 0.3 ‘С | !29\. Механизм фебрильной реакции на сокращение объема возможно объясняется снижением кровотока кожи, что препятствует чрескожному рассеиванню тепла. Гиперосмоляр-иость также повышает порог потения. В каждом случае обеспечение кровотока сердца н мозга поддерживается за счет перераспределения крови от других органов.
Для лечения пациентов с диагностированным контрактильным алкалозом (как, например, у малыша с пнломиотомней, описанного выше) разумным первым выбором жидкостной терапии будет 5 % декстроза и 0,9 % физиологический раствор. Этот раствор содержит 154 мг-экв натрия и хлорида на литр. Для малышей с диагностированным метаболическим ацидозом больше подойдет раствор, полученный удалением 250 мл
0,9 % физиологического раствора из 1-литровой емкости и введением туда взамен 23 мл 7,5 % раствора натрия бикарбоната и 232 мл 5 % декстрозы в воде. Получается раствор, содержащий приблизительно 1,2 % декстрозы, 140 мг-экв натрия, 115 мг-экв хлорида и 25 мг-экв бикарбоната. Назначаемые сильно дегидратированным младенцам растворы, содержащие ацетат или лактат, на самом деле могут усилить нх ацидоз, если эти прекурсоры (предшественники) бикарбоната не смогут быть метаболизироваиы до бн-' карбоната в печени вследствие циркуляторных нарушений. Альтернативой описанной болюсной терапии может бьпъ тексте ид или другой гибрид сбалансированных солевых растворов.
Трое опнсаниых ннже детей умеренно дегидратированы. Каждый имеет точно документированную информацию о массе тела, измеренной во время недавнего профилактического осмотра.
Изотоническая дегидратация
В течение 3 дней у младенца И. Д. рвота и непроходимость кишечника. В настоящее время масса его тела составляет 9 кг, что, по результатам клинического исследования, соответствует потере 10 %. Электролиты сыворотки И- Д. относительно нормальны: Na 130 мг-экв/л; К 4 мг-экв/л; CI 98 мг-экв/л. Его потере жидкости составляют во Na4 от 20—80 мг-экв/л и по К* 5—20 мг-экв/л с изменяющимися количествами теряемых ионов водорода. Так как его электролиты относительно нормальнм, див возмещения потерь жидкости с рвотой н восстановления сокращенного внеклеточного комнартмеита показано применение сбалансированного солевого растворе. Дефицит жидкости этого пациента рассчитывается иа основании простой формулы» принимающей в расчет изменения массы тела и данные клинического обследования. Результат вычитания из показателя обычной массы тела пациента его массы в настоящее время, деленный по обычную массу тела, равен проценту дефицита жидкости:
[10 кг - 9 кг] _ [II кг] = JQ % дефицит объема.
10 кг 10 кг
Коррекция этого дефицита может бмть начата с двух ннфузий 20 мл/кг сбалансированного со-
136 Анестезия в педиатрии
левого раствора в течение 10—20 мии иа каждую иифузию с последующим повторными клиническим и лабораторным исследованиями электролитного баланса. Потребности в жидкостном обеспечении у пациента составляют 4 мл/кг/ч, что при его 10-килограммовой массе тела составляет 40 мл/ч. При прекращении потерь жидкости этому малышу в течение 24 ч потребуется дополнительный литр жидкости для коррекции рассчитанного дефицита. После того как признаки шока купированы, почасовой темп введения жидкостей пациенту должен быть отрегулирован с учетом количества жидкости, необходимого для продолжения коррекции расчетного дефицита, что предпочтительнее продолжения болюсных введений жидкостей. Этот шаг требует, чтобы младенец получал жидкости в 1,5—2 раза больше, чем необходимо для ее поддержания, плюс достаточное количество жидкости для замещения продолжающихся потерь. Таким образом, ннфу-зиоииая терапия в первый день включает два болюсных введения, равных 2 % массы тела, с последующей постоянной ннфузией двойного поддерживающего объема плюс замещение продолжающихся потерь. Хотя потери калия могут быть равны потерям натрия, калий можно добавить к вводимым внутривенно жидкостям только после восстановления почечной перфузии и коррекции ацидоза. Вследствие опасности аритмий и тромбозов вен, сопровождающих парентеральное введение высоких концентраций калия, ие следует вводить внутривенно растворы, содержащие более чем 20—40 мг-экв калия хлорида нлн калия фосфата в литре.
Гипонатриемическая дегидратация
Внутривенное введение жидкости способно убить любого ребенка. Тот факт, что госпитали до сих пор сохраняют расширенные показания к применению D5W и других парентерально вводимых растворов в операционных, палатах скорой помощи и в других отделениях, продолжает угрожать развитием судорог н смертью детям, которым перелито избыточное количество жидкости I }31\
