Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
У пациентов с ожогами понижены концентрации ионизированного кальция в плазме \/20[, что делает необходимой постоянную ннфузию кальция. Инфузия альбумина и содержащих цитрат продуктов крови еще больше снижает концентрацию ионизированного кальция. Другие электролитные нарушения при ожогах могут быть связаны с применяемыми повязками. Например, прн применении повязок с нитратом серебра увеличиваются потери натрия н калия в ожоговый струп 1121).
Если бы С. К. перенесла ингаляцию дыма, могла бы потребоваться диагностическая бронхоскопия. После ингаляции дыма отек гортани проявляется в течение нескольких часов; поражения паренхимы манифестируют на 2—4-й лень. Стридорозное дыхание, отторжение некротизн-рованных участков слизистой оболочки и отек легких вносят свой вклад в повышение МИКро-цнркуляторной проницаемости [!22\. Некоторые исследователи выступают в пользу ограничения жидкости, чтобы избежать этнх осложнений. Однако в эксперименте у овец с обожженными легкими особы, получавшие только поддерживающие жидкости, погибали в течение 48 ч, тогда как в группе, получавшей объем, вдвое превышающий поддерживающий, выжили 70 % 1123].
Адекватность жидкостного замещения помогает определить измерение центрального венозного давления. Пациенты, нуждавшиеся в большем количестве жидкости для поддержания централь-
ных давлений наполнения, имеют заметно более низкую выживаемость | /24J. Травма, боль, гнпо-волемия и тревога стимулируют секрецию вазопресс и на, что ведет к задержке воды, повышению концентрации мочи и ол и гурии у детей с нормальной функцией почек. Использование для определения адекватности гидратации только объема мочи и ее специфической плотности часто приводит к развитию избмточной гидратации.
Предоперационное ведение младенцев и летей с геморрагическим шоком требует знания результатов последних исследований, обнаруживших увеличение смертности при раннем и энергичном замещении потерянной жидкости | /251. Однако, если кровотечение остановлено, лля выведения ребенка из шока необходимо массивное н быстрое восстановление потери жидкости (свыше 40 мл/ кг/ч) | /26, /27\. У детей шок обычно ассоциируется с тяжелой гнповолемней, с сепсисом или без пего. Острое кровотечение при травме, тяжелая диарея, перитонит и ожоги ведут к потере функционального объема, которая, не будучи своевременно корригирована, ведет к гиповолемии. Во время анестезии рефлекторная компенсация в ответ на гиповолемию н хирургическую травму снижена. Так как внеклеточный функциональный объем потерян, венозный возврат ослаблен и сердечный выброс снижается. Реакция барорецепторов стимулирует выброс катехоламинов и повышает сосуд истое сопротивление, сердечную сократимость и частоту сердечных сокращений. Она также снижает венозную емкость (за счет сокращения вен) н повышает преднагрузку. Ренин-ан-гиогтензнн-альдостероновая система включается с целью консервации объема. Эта система взаимодействует с другими ва зо п рессора ми для поддержания высокого сосудистого сопротивления. Ги-поволсмия вызывает компенсаторные реакции, включая интенсивную ваэоконстрикиию кожи, скелетных мыши н желудочно-кишечного тракта. Олигурня, индуцированная сокращением циркулирующего объема, может пере вести глубоко сниженную почечную перфузию в острую почечную недостаточность. Клеточные побочные продукты анаэробного метаболизма повышают местную тканевую ишемню, вызывая метаболический ацидоз. Пониженная энергетика клеток снижает активность калий-натриевого насоса, позволяющего воде и натрию проникать в клеткн. Эта ситуация еще более снижает функциональный внеклеточный объем. Ориентируясь на величины кровопо-тери, необходимо тщательно планировать тера-пню, чтобы не допустить нарастания кровяного давления, как артериального, так и венозного, а
Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 135
также избежать назначения наркотиков, притупляющих симпатические реакции. Это, действительно, могло повышать смертность по материалам "Хьюстонского исследования” [4\.
Кровь является очевидным выбором прн жидкостном замещении геморрагического шока. Однако тяжелый шок также сопровождает экстенсивные потери интерстициальной жидкости, так как жидкость перемещается в сосудистое про* странство через транскапиллярные коллатерали и внутрь клеток. Изменение клеточной проницаемости позволяет натрню и вояе проникнуть в клетки, вызывая повышение внутриклеточного объема и отека клеток. Введенный внутривенно альбумин может просачиваться в интерстнцнй, вызывая еше большую аккумуляцию жидкости в отеке. Кристаллоиды повышают выживаемость и предотвращают почечную недостаточность; они также предотвращают сердечно-сосудистый коллапс, будучи применены в качестве дополнения к специфическим компонентам крови.
i ¦¦ rji''
Лечение тяжелой дегидратации часто необходимо начать до получения данных лабораторных исследований, позволяющих установить у ребенка наличие гипонатриемнческой, изонатрнемиче-ской или гипернатрнемической дегидратации. Должно быть сделано четыре соответствующих измерения 1128].
