Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Обожженный ребенок
і Хирурги просят назначить время операции дня первичной хирургической обработки н пересадки поверхностного слоя кожи 5-месячиоб девочке, С. К., опракннувшей на себя чобиик с кипятком, стоявший на плите. С. К. получила ожоги поверхностных слоев кожи щек, шеи н грудной клетки. При помощи номограммы определена площадь поверхности ожогов, составляющая 35 %. После ожога прошло 8 ч, и с момента поступления в госпиталь девочка достаточно гццратнрована растворами кристаллоидов.
Жидкостная терапия С. К. н других детей с распространенными ожогами требует понимания механизма повреждения тканей теплом. В то время как при воздействии воды температуры 150 °С полная глубина ожога достигается в течение
0,5 с, при взрыве бензнна ожог может наступить быстрее и быть интенсивнее. Ориентация на величину внутриторакального объема крови в качестве основного показателя может оказаться более точной в проведении реанимации, чем учет только "механической” ожоговой формулы [111].
Ожоги полной глубины имеют зону, лишенную циркуляции вследствие спазма сосудов, практически не содержащих крови. К этим тканям прилежит зона стаза, зона частичного ожога 1112]. В этой зоне имеет место интенсивная воспалительная реакция и чрес капиллярное пропо-тевание жидкости и протеинов вследствие мик-рососудистой дилатации и повреждения клеток, которое ведет к повышению проницаемости и массивным потерям воды и протеинов, как из интерстициального, так и из плазменного ком-партментов. Вследствие гемоконцентрации и относительной полицитемни гематокрит может
вначале повыситься, усиливая вязкость крови и соответственно шунтирование в системе микроциркуляции. Так как в большинстве случаев ожоги частичной глубины способны к восстановлению и заживлению, интерес сфокусирован на максимализации микроцнркуляции в этой зоне. Целью терапии является предотврешение прогрессирования частичного повреждения этой зоны до потери кожи на всю глубину.
Основные потери жидкости и протеинов про-исходят в первые несколько часов после повреждения благодаря выбросу гистамина с последующей потерей протеинов, создающих условия для дальнейшего нарастания клеточной проницаемости (113]. Количество потерянной жидкости устанавливается при помощи подсчета площади поверхности ожога, оценки его глубины с учетом возраста жертвы. Ожоги дыхательных путей вызывают заметные потери жидкости вследствие массивного трансцеллюляриого ее перемещения. Младшие дета терают жидкости больше, чем старшие жертвы ожогов, даже при одинаковой площади поверхности ожога. Это различие есть следствие более высокого функционального объема внеклеточной жидкости и содержания воды в коже у младших детей. Были разработаны раздельные номограммы для жидкостного восстановления у детей. Потери жидкости можно установить умножением процента ожога на относительный размер объема внеклеточной жидкости пациента. Может быть показан инвазивный мониторинг, включающий внутрисосудистую сатурацию н контроль давления в легочной артерии \П4\.
В настоящее время в лечении ожогов дискуссионным является вопрос: что лучше — гипертонические или изотонические солевые растворы — и когда в качестве дополнительной замещающей жидкости следует применять коллоиды. Общепринятая формула предполагает применение только растворов типа Рингер-лактат от 2 до
4 мл/кг/% (поверхности) ожога в течение первых 24 ч с момента его причинения f //51. Некоторые центры опираются иа данные, указывающие на то, что более высокие уровни протеина можно поддерживать коллоидами уже с 6-го часа с момента получения ожога. Все центры обеспечивают достаточно дополнительных жидкостей для поддержания адекватного диуреза. Большинство центров обеспечивают терапию коллоидами и начинают доподинтельное парентеральное питание в период с 24 до 48 ч с момента ожога. Остановка сердца далеко не редкое явление. Даже в ведущих ожоговых центрах отмечен показатель выживания, равный 50 % \И6\.
Сторонники применения гипертонических растворов утверждают, что при этом на восстановление объема требуется меньше жидкости и,
134 Анестезия в педиатрии
таким образом, возникает меньше отеков. Они полагают, что это обстоятельство ведет к меньшему стазу в зоне обратимого повреждения. Сторонники раннего н свободного применения коллоидов полагают, что коллонды улучшают перфузию нутриентов, включая кислород, в зону стаза. Однако ни одна из этих теорий не подтверждена контролируемыми исследованиями (//7].
Масса тела С. К. нарастала вслед за свободным введением жидкости. Она также удерживала жидкости в качестве реакции на травму. Отек, респираторные проблемы (включая отек легких), замедление опорожнения желудка илн парез кишечника, а также признаки отека мозга характерны для раиннх стадий ведения ожогов. В настоящее время полагают, что применение гипертонических и протеинсодержашнх жидкостей замедляет формирование отеков. Коллоиды, назначаемые более чем через 8 ч после ожога, снижают отек тканей, сопровождающий гипопротеннемию | П6\. Считается, что снижение отека повышает окснгенаиию в зоне стаза за счет улучшения мнкроциркуляции [1/3, /Щ. Последние исследования подтвердили преимущества введення больших доз (66 мг/кг/ч) витамина С. Прн этом снижается потребность в жидкости, ослабевают нарушения дыхания н уменьшается формирование отеков | /19[.
