Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Жидкости, электролиты и питание 8 педиатрии 131
нням сбалансированного солевого раствора натрия с пониженной концентрацией хлорида. Этот раствор следует оставить для младенцев с сохраняющимся метаболическим ацидозом. Также были недавно описаны и предложены в клиническую практику и другие буферы, такие как ТНАМ, карби карбонат и DCA [95].
Хлоридное истощение происходит у новорожденных при длительном применении диуретиков, но оно редко связано с периоператнвным заые-щеннем жидкости. Хронический дефицит хлоридов, однако, сопровождается тяжелой задержкой развития \96\. Более того, метаболический ацидоз невозможно скоррнгировать без коррекции сопутствующей гипохлоремии.
Концентрация фосфатов в плазме может снижаться во время операции вследствие внутриклеточного перемещения этого иона. Гастроинтестинальные потери вследствие рвоты или назогастрольно го дренирования также вносят вклад в перноперативную гипофосфатемню. Гипофосфа-темня ассоциируется с нарушениями доставки кислорода к тканям, депрессией миокарда и респираторной недостаточностью 197). Редкое врожденное заболевание гипофосфатазия сопровождается пониженной минерализацией костей и зубов. Перинатальные формы фатальны, для них хароктерны судороги и переломы. Младенческие формы могут сопровождаться умеренно выра-женнмм респираторным дистрессом, задержкой развития, гипотонией, лихорадкой, запором и заметными скелетными деформациями [9<$]. Детские формы заболевания средневыраженны, основными проявлениями являются дефекты скелета и лептосклерия.
Глюкоза
Запасы энергетических субстратов в организме К. Г. понижены. Не нмея жира и с очень небольшими запасами гликогена, он нуждается в постоянном внутривенном введении источника энергии, до тех пор пока болен. Кроме низких запасов гдюкозы в организме, младенцы имеют значительно более высокий темп метаболизма и потребления глюкозы, чем дети более старших возрастов. Здоровые младенцы обычно ничего не получают через рот за 3—6 ч до операции для снижения риска аспирации желудочного содержимого. Гипогликемия новорожденных, особенно прн операциях на сердце и сосудах, нндуинру-ет тяжелую гипогликемию, угрожающую жизни. В таких ситуациях умеренное введение глюкозы <2,5 мг/кг/мин) не угрожает развитием клинически выраженной гиперглнкемнн \99\. Во время операции потреблении глюкозы мышцами ослабевает (100[. Кроме того, во время операции в ответ на операцию, боль и стимуляцию уровень
глюкозы повышается. Так как во время операции глюкоза утилизируется не очень хорошо, в дополнительном введении глюкозы в этот период у более старших младенцев часто нет необходимости. В одном нз исследований было отмечено, что дети моложе 5 лет оставались нормоглнке-мнчными несмотря на голодание в среднем в течение 15 ч \94\. Здоровые младенцы н дети голодают в течение их обычного ночного сна без появления признаков гипогликемии.
У К. Г. по сравнению с младенцами, рожденными в срок, понижены как запасы глюкозы, так и почечный порог фильтрации глюкозы. Инфу-зия 10 % раствора декстрозы (100 мг глюкозы/мл) со скоростью 6 мл/кг/ч обеспечит его глюкозой 10 мг/кг/мин. Введение глюкозы в дозе, превышающей 7—10 мг/кг/мин, может превысить его почечный порог для глюкозы. В связи с операционным или травматическим стрессом уровень глюкозы в сыворотке, возможно, повысится у него еще больше, что может привести к дальнейшему тяжелому нстощенню его запасов гликогена. Кроме того, повышают концентрацию глюкозы в его плазме и другие источники сахара, включая декстрозу консервированной кровн. Во избежание интраоперацнониой глюкозурнн н осмотического днуреза следует тщательно мониторировать эффект иифузнн декстрозы, определяя ее концентрацию в крови и моче с помощью тестирующих наборов тнпа Dextrostix, Chem Strips или коммерчески доступных ручных устройств типа One Touch или HemoCue.
Гнпергликемия во время анестезин может усиливаться вследствие снижения эффективности инсулина (101]. По мере снижения устойчивости к вводимой глюкозе и повышения эндогенной продукции глюкозы растворы, содержащие 1 % декстрозы, могут оказаться предпочтительнее растворов 5 % декстрозосбаланснрованиых солевых растворов для жидкостного замещения. Для получения такой концентрации декстрозы, вводимые для поддержания жидкости могут быть даны в виде 5 % декстрозосбалансированного солевого раствора, а дефицит жидкости н сопутствующие потерн замещены простым сбалансированным солевым раствором. Сбалансированный солевой раствор для недоношенного младенца с тяжелыми нарушениями в целях перноперацнон-ного замещения объема может быть приготовлен извлечением 100 мл раствора нз поллитрового пакета 0,5 % изотонического солевого раствора и добавлением к нему 40 мг-экв бикарбоната натрия (2 мг-экв/мл — 20/мл) и 80 мл 5 % раствора декстрозы в воде. В итоге хорошо перемешанный раствор содержит около 0,08 % декстрозы в сбалансированном растворе натрия хлорида и натрия бикарбоната. Как подчеркивалось выше, во время любых больших операций необходимо мо-
132 Анестезия в педиатрии
ннторировать уровень глюкозы в сыворотке крови.
