Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Теперь в связи с дистрессом плода и ягодичным предлежаннем для экстренного кесарева сечения требуется анестезия. До введения необходимого матери местного анестетика для смятения возможных после этого циркуляторных нарушений заяланнрнвана ннфузня 1,5 л сбалансированного соленого рнствора. Если плацентарная циркуляция не нарушена и материнский метаболический статус» электролитный и жидкостной балансы матери нормальны, жидкостной баланс К. Г. не должен нарушиться.
К. Г. родился без трудностей, активен, кожные покровы розовые. Побывав короткое мгновение в руках матери, не редан медсестре.
Жидкостный баланс при рождении
Как уже обсуждалось выше, К. Г. продуцировал амниотическую жидкость прн помошн мочи и легочной секреции. Последняя имеет высокую концентрацию хлоридов н почти не содержит протеинов. До рождения легкие наполнены жидкостью (от 20—30 мл изотонической жидкости на килограмм). Существенное снижение содержания вневаскулярной воды в легких происходит на поздннх сроках беременности и во время родов [63]. С первым дыханием новорожденного поток жидкости в терминальные отделения респираторного тракта оборачивается вспять. Легочное интерстициальное пространство быстро абсорбирует практически не содержащую протеинов жидкость, делая возможным газообмен. Эта жидкость перемешается в легочную мнкроцнрку-ляцию, фильтруясь нз ннтерстиция в направление более высокого осмолярного давлення плазмы. Такнм образом, с первым своим дыханием К. Г. получил болюс нзотоннческой жидкости. Кроме этого, он абсорбировал небольшой объем жидкости в легочные лимфатические сосуды. Последующее дыхание снизило водяное давление в микроцнркуляцнн, улучшая нарастающий кровоток н абсорбцию интерстициальной жидкости.
У рожденных преждевременно младенцев он-котическое давление плазмы существенно ниже. К. Г. н другие 26—28-недельные новорожденные имеют среднюю концентрацию альбумина 19 г/л, в то время как 40-недельный, рожденный в срок
Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 125
новорожденный — 31 г/л [64]. Подкожный отек часто встречается у недоношенных младенцев, и чем более недоношен малыш, тем выраженнее отек. Эта степень отека связана со сроком беременности и используется в системе очков Dubowitz для клинического определения срока беременности при рождении (65].
Тяжесть отека не коррелирует с концентрацией альбумина в плазме, н внутривенная ннфузия человеческого альбумина не реверсирует этот отек \64\. В действительности вводимый человеческий альбумин может повысить отек двумя путями. Во-первых, дополнительная солевая нагрузка человеческого альбумина (изотонический солевой раствор) может повысить отек тканей. Во-вторых, проникновение альбумина через капилляры в ннтерстицнй повышает оикотическое давление в интерстициальном пространстве. При введении 0,5 мг/кг человеческого альбумина недоношенным новорожденным прн одновремен-
ном измерении трансэпидермальных водных потерь было обнаружено значительное обратное соотношение [66). Однако в течение 2 ч и водные потерн, и внутрисосуднстая концентрация альбумина возвращались к уровням, имевшимся до введения. Преходящий характер этого эффекта может быть следствием более быстрого перераспределения и большего объема распределения альбумина у новорожденных по сравнению со взрослыми. При синдроме капиллярной утечки, как это бывает у новорожденных младенцев на экстракорпоральной мембранной окснгенацнн, экзогенный альбумин не может измеримо увеличить внутрисосуднстую концентрацию.
Неощутимые потери воды
У здоровых детей н подростков испарение составляет приблизительно 40 % общих постоянных потерь воды. Однако у недоношенных ново-
і
Гестационный возраст (недели)
Рис. 5А. Трансэпидермальные потери воды (гЛЛч). представленные как функция гестационного возраста при рождении до 26 дней а не утробной жизни. Обратите внимание, что 26-недельный новорожденный имеет потери воды, более чем в 12 раз превышающие таковые у 36—40-недельных иоворооденных. 26-Недельный новорожденный не 28-й день жизни имеет только % потерь воды, испытываемых во врамя первого дня в неутробной жизни. (Из Hammariund К, Sedin G. Stromberg В: Transept-dermal water lose in newborn infants. Acta Paediatr Scand 72:721,1983, с разрешения.)
126 Анестезия в педиатрии
рожденных неощутимые потери воды в несколько раз выше вследствие потерн воды еше н трансэпидермально. Обнаженные (неодетые) недоношенные младенцы теряют с нспареннем в IS раз больше [67], чем обнаженные новорожденные, рожденные в срок, в течение нескольких первых дней после рождения. Следовательно, обнаженный малыш с ОНМР может потерять этны путем до 10 % массы тела в течение первого дня жизнн. Сопоставление потерь испарением, срока беременности н площади поверхности приведены на рис. 5.4. Полагают, что повышение потерь есть следствие разницы проницаемости кожн и содержания воды в коже, которые обратно пропорциональны гестационному возрасту у преждевременно рожденных младенцев.
Другие неощутимые потерн воды у недоношенных новорожденных связаны с повышенным респираторным обыеном. Недоношенные младенцы поддерживают более высокую частоту дыхания и минутную вентиляцию. Нормальная частота дыханий К. Г. составляет 80 в минуту. Недостаточность механики грудной стенкн недоношенного младенца также повышает работу дыхания, что дает основания некоторым авторам выступать в пользу интубации и проведения механической вентиляции всем младенцам с ОНМР для обеспечения увлажнения и сбережения калорий, необходимых для роста, но повсеместной поддержки это предложение не получило.
