Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Расширение внеклеточного жидкостного пространства (ВЖП) и повышение сердечного выброса (СВ) наблюдаются при многих болезнях, например при асците любой этиологии. Похожие изменения высокого СВ наблюдаются при беременности, тиреотоксикозе, берн-берн и у пациентов с большими артерновенозными соустьями.
Функциональное внеклеточное пространство является резервуаром для плазмы н клеточной жидкости. Протеии, производимый клетками, до того как профильтроваться в плазменный ком-партмент, хранится в экстрацеллюлярных тканях. Добрая половина общей массы протеинов плазмы организма находится в зоне внеклеточного матрикса кожи и скелетной мускулатуры [Щ. В процессе кровотечения происходит потеря протеинов внутрисосудистой плазмы. Прн замещении теряемой крови кристаллоидами происходит разведение как внутрисосудистых, так и внеклеточных протеинов. Для полного возвращения плазменных протеинов из внеклеточного пространства в плазму требуется несколько дией. Оно завершается сдвигом внесосудистых плазменных протеинов в лиыфатическую систему для постепенного возмещения дефицита сосудистых протеинов с последующим повышением синтеза протеинов (4І|.
В большинстве случаев интраоперационное жидкостное замещение имеет целью обеспечение достаточного количества жидкости для восполнения потерь из плазменного и интерстициального компартментов. Внутривенное назначение свободной воды приводит к быстрой фильтрации ее в интерстиций. Такие растворы, как 5 % декстро-
за в 0,2 % солевом растворе почти на 80 % представляют собой свободную воду. Так как задержка жидкости есть первичная защитная реакция на травму, только сбалансированные солевые растворы должны применяться для предоперационной подготовки. Быстрая фильтрация воды во внеклеточную жидкость снижает осмолярпость и сдвигает воду в клетки, становясь причиной ана-саркн.
В начале 1960-х годов Shires н соавт. \42\ показали, что во время больших хирургических вмешательств значительные количества жидкостей секвестрировались в "третье пространство". Они предположили, что для замещения потерь жидкости из функционального внеклеточного пространства требовались большие объемы сбалансированных солевых растворов. Интраопера-цнонное повышение уровней вазопрсссина (ан-тидиурстнческого гормона) и альдостерона индуцирует активное удержание воды и натрия почечными канальцами. Эта жидкость распределяется во внутрисосудистый, интерстициальный, целлюлярный н траисцеллюлярный ком-партменты.
Энтузиазм в обеспечении больших объемов поддерживающих жидкостей во время операции был охлажден в последующем обнаружением того обстоятельства, что меченый радиоактивный сульфат, использовавшийся для измерения объема внеклеточной жидкости, не полностью проникает в функциональное жидкостное внеклеточное пространство. Следовательно, оценка объема внеклеточной жидкости в третьем пространстве была завышена. В настоящее время в общем признано, что назначение избыточных количеств жидкости создает большие объемы секвестрируемой жидкости во время операции и в течение короткого периода после нее. Инфузия избыточных объемов сбалансированных солевых растворов снижает концентрацию протеинов плазмы во всем функциональном внеклеточном компартмеите. Это разведение протеинов и избыток жидкости повышают секвестрацию транс-целлюлярной жидкости и клеточного объема за счет перенасыщения внеклеточного жидкостного компартмента. Такая перегрузка жидкостью замедляет диурез и поступление протеинов, необходимых для достижения послеоперационного восстановления жидкостного баланса. Напротив, большие экстренные операции, тяжелый шок, кровотечения, большие ожоги и другие травматические повреждения вызывают массивную потерю и перераспределение жидкостей. Во избежание гнповолемин они требуют больших объемов поддерживающих жидкостей. Алгоритмы диагностики и лечения некоторых электролитных нарушений хорошо разработаны и вполне доступны [43\.
Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 121
Были рассмотрены четыре основных компенсаторных механизма, восстанавливающих объем плазмы \44\.
1) нейрональный и гуморальный контроль за действием почек по снижению лнуреза;
2) сдвиг интерстициальной жидкости от кожн, скелетных мышц и кишечника, фильтрующего ее в сосудистое пространство для увеличения объема плазмы;
3) индуцированная стрессом гипогликемия снижает осмолярность плазмы, таким образом мобилизуя сдвиг клеточной жидкости в плазму;
4) важным вкладом в восполнение плазмы является массивное повышение абсорбционной емкости тонкого кншечиика.
Внутриклеточная жидкость
Обшая вода организма минус внеклеточный жидкостный объем есть объем внутриклеточной жидкости. Жидкость внутри клетки истинно нзото-нична по отношению к окружающей интерстициальной жидкости, так как вода свободно перемещается через клеточные мембраны в обоих направлениях. При назначении изотонических жидкостей объем клеток остается постоянным. Однако прн назначении гипотонических жидкостей он может быстро увеличиться благодаря перемещению свободной воды внутрь клетки. Большая часть воды в клетках связана с протеинами (т. е. эта вола не имеет возможности сразу принять участие в осмотических перемещениях между жидкостными компартментамн).
