Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Исследование крови ка содержание глюкозы в плазме имеет и некоторые собственные проблемы. Ланцеты, применяемые для пункции пальцев руки или ноги, оставляют шрамы, а ранки могут быть болезненными в течение нескольких часов. Эта процедура часто пачкающая, подвергающая анестезиолога контакту с кровью. Хотя в течение многих лет применялось скрининговое исследование глюкозы в моче, ее уровень не линеен уровню в сыворотке и существенно отстает от него по времени. По исследованию мочи невозможно отследить низкий уровень глюкозы в крови, так как нормальные почки не фильтруют глюкозу, пока ее уровень не превысит 160 мг/ 100 мл. Даже у рожениц при уровне глюкозы в сыворотке ниже 100 мг/100 мл глюкоза в моче ие определяется. Были исследованы и другие жидкости организма, более близко совпадающие с кровью, включая интерстициальную, цереброспинальную, внутриглазную жидкости, лимфу, пот и слезы. Хотя использование крови, пота и слез имеет явный литературный оттенок, пот и слезы имеют слабую линейную корреляцию с
Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 115
глюкозой сыворотки с существенным отставанием по времени и получить их для исследования часто еше более трудно.
Поддерживающее обеспечение жидкостями
Метаболизм требует значительно больше воды, чем производит. В отличие от анестезированных бодрствующие дети не имеют чистых потерь воды в процессе метаболизма 100 ккал. Метаболизм I ккал продуцирует 0,2 мл и потребляет
1,2 мл воды. Таким образом, у бодрствующего ребенка потребление воды и калорий рассматривается как равное. Годовалый ребенок с массой тела 10 кг требует на кг/день 100 ккал энергии и 100 мл воды. Табл. 5.1 представляет почасовую потребность в поддержании жидкостью.
На рис. 5.2 представлены два младенца одной даты рождения за 6 мес до фотографии. Однако меньший родился на 28-й неделе беременности с массой тела 0,9 кг, в то время как второй родился через 12 нед, на 40-й неделе беременности, с массой тела 4,2 кг. Кривая роста ребенка, развившегося в срок, как по росту, так и по массе тела превысила 90-й проиентилк и содержание жира у него превышает 40 % обшей массы тела. Развитие недоношенного ребенка представляется кривой, на два стандартных отклонения ниже нормальной. Содержание жира у него сосшнляет
около 10 % общей массы тела. Хотя масса тела меньшего ребенка составляет всего лишь половину большего, определяемая ’тощая" масса тела и потребление калорий у них сходны. Однако, согласно стандартным формулам поддержания, больший, 10-килограммовый, младенец будет нуждаться во вдвое большем количестве жидкости, минералов и калорий, чем меньший, 5-килограммовый. Оба ребенка в настоящее время имеют почти одинаковое потребление воды и калорий, приблизительно 250 мл (8 унций) состава каждые 4—6 ч. Если для расчета поддерживающих количеств жидкости используется только показатель массы тела, но не принимаются во внимание "тощая’* масса тела и метаболическая активность, могут иметь место большие ошибки в получаемых результатах.
Расчет дефицита жидкости, вызванного ночным ограничением ее поступления, может привести к назначению слишком большого количества воды. Возьмем, например, полношекого, 6-месячного младенца с массой тела 10 кг, не получавшего ничего per os в течение ночи перед плановой операцией. Замещение его ночного "дефицита" и обеспечение его стандартным поддерживающим объемом до лзнча потребует 24 унций жидкости. Здоровые дети устойчивы к большим объемам жидкости, но редкий 6-месячный младенец выпивает три бутылки жидкости за один прием для восполнения ночного дефици-
Рис. 5.2. Настолько упитанны зти д-месячные (возраст округлен) младенцы? Посчитайте жировые складки на руках. У большего, 1 &¦ кило граммового, младенца на рухах & складок, у его же худенького ровесника — только одна. Благодаря слоям жира на лице, торсе, нога* и руках большего малыша общий жир его организма составляет более 40 % против менее 10 % у менышго, недоношенного младенца. Это означает, что более активный, тощий 5-кило граммовый младенец может нуждаться в тех же количествах воды и калорий, что и его болев тяжелый, менее активный 10-килограммовый собрат.
5-998
116 Анестезия в педиатрии
та. Здоровый новорожденный может проспать, к восхищению родителей, всю ночь, демонстрируя устойчивость к длительному голоданию. Таким образом, при коротких вмешательствах может не быть необходимости в парентеральном введении жидкостей. Напротив, у младенцев, подвергающихся длительным н более травматичным операциям, особенно имеющих токсические проявления, предоперационная парентеральная гидратация целесообразна ввиду значительных потерь жидкости во время операции.
Сложные хирургические вмешательства часто ассоциируются с быстрыми изменениями потребностей в жидкости, делающими необходимой частую повторную оценку н модификацию терапии. Педиатры тщательно рассчитывают ежедневные потребности в жидкостях н электролитах для каждого ребенка индивидуально. У большинства госпитализированных детей потребности в жидкости, электролитах и метаболические в течение дня относительно постоянны. В операционной потребности в жидкости могут быстро меняться в течение введения в анестезию или операции в соответствии со сдвигами температуры, метаболизма н жидкостных объемов. Травма, кровотечения и реакции тканей, сопровождающие операцию, инициируют перемещение жидкостей тела между компартментами, делая необходимым замещение жидкостей растворами, компенсирующими потери энергии, воды, крови, протеинов электролитов.
