Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Первое широко известное использование парентеральной терапии имело место во время эпидемии холеры в 1830—1831 гг. Вызываемая холерой секреторная днарея становилась причиной острой потери воды и электролитов, привадившей к смерти в течение несколькнх часов. Вот как вы-
110
Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 111
глядит классическое описание, которое дает Лат-та (Latia) своему первому случаю: "... юная но с лицом ведьмы выражение ес липа имело мертвенно-бледный оттенок; ее глаза запали в глазницы на дюйм глубже естественного положения; ее пальцы былн сморщены н согнуты н имели чернильный оттенок. Коротко говоря, сэр, этот вил и это лицо я не забуду никогда". Далее в течение около 10 ч Латта влил 10 л щелочного солевого раствора в ее почти бездыханное тело. Он описывает, что иее мертвенный вил" исчез и позднее она выздоровела 13]. Однако вскоре после того как эпидемия холеры миновала, энтузиазм в отношении применения парентерального введения жидкостей упал вследствие множества сообщений о септических осложнениях.
Сегодня, делая обзор сотен исследований животных, Bickel и соавт. в непопулярном в настоящее время "Хьюстонском исследовании” \4\, относительно немедленного по сравнению с отложенным восстановлением потерянной жидкости у 600 травмированных пациентов показали, что слишком много жидкости слишком рано может увеличить смертность от геморрагического шока. Этот важный и наиболее противоречивый вопрос рассматривается в разделе "Кровотечение у ребенка" (см. ниже).
Тем не менее гипотензия, вызванная негемор-рагическими причинами, такими как холера, заставила нас вновь сосредоточить внимание иа пероральной ре гидратации. Недавние вспышки холеры в Центральной и Южной Америке стали причиной изменения нашего внимания к жидкостной терапии. Однако современным чудесным лечением стало не внутривенное, а скорее перо-ральное введение тщательно подобранных по соснову ре гидратируюшнх растворов. Даже под общей анестезией кишечник способен активно абсорбировать электролиты, если к регидратирующему раствору в соответствующей пропорции добавлена глюкоза. Этот раствор вполне способен противостоять токсической секреторной потере электролитов, наблюдаемой при холере. Хотя прогресс медицины вооружил нас пониманием механизмов поражения и возможностью точно иодбирать сочетание глюкозы и электролитов, мы все еще подвержены эпидемиям, приносимым антисанитарией, войнами и бедностью. Рекордное количество заболеваний холерой было ^регистрировано в Перу за первые 11 мес 1991 г. — 300 000 случаев. Применение перо рольного препарата ВОЗ—ЮНИСЕФ и лишь изредка внутривенной ре гидратации позволило добиться уровня выживаемости как младенцев, так и взрослых, превышающего 99 % |J|. Для сравнения — уровень смертности во время недавних эпидемий холеры превышал 30 %.
Корнн современной парентеральной терапии
относятся к концу XIX столетия, когяа получила признание теория антисептики Lister и сформировалось представление о жидкостном составе организма |б|. В l<S79 г. Клод Бернар описал жидкостный состав нашего тела как "частичку первобытного моря в каждом из нас". Бернар выдвинул кониепнию жидкостного гомеостаза организма, который он описал как тонкий баланс жидкостей, электролитов и гормонов, поддерживающий "milieu intemus", или "космос'', защищенный от внешнего мира, внутри которого точно поддерживаются давление кислорода и СО,, концентрации ионов водорода, жизненно важных минералов и объемы жидкостей 1 7, <У|.
Педиатры давно осознали, что детская диарея тяжко повреждает внутреннюю срелу организма и несмотря ни на что продолжает оставаться ведущей причиной детской смертности. Диарея иллюстрирует критичность потерь жилкости и электролитов у маленьких детей и жизненную роль жидкостной заместительной терапии. В 1915 г. Holt и Courtney |9[ непосредственно проанализировали потери минералов, сопровождающих детскую диарею, что дало возможность обосновать рационарныи состав перорального замещения воды и электролитов. В следующем году Howland и Marrioi 110\ установили, что заметной особенностью диарейной дегидратации было тахипиоэ. Онн корригировали такую комбинацию гиповоле мни и частично компенсированного метаболического аиилоза инфузией стерильной воды, смешанной с 4 % раствором натрия бикарбоната, продолжая это лечение до тех пор, пока темп мочеотделения не становился нормальным, а моча — щелочной. Эти и другие педиатры коллективно сформулировали концепцию, гласящую, что возмещение воды и минералов должно быть равно объему и содержанию потерь организма. Перед началом инфузионной терапии проводился сбор анамнеза и объективное исследование с последующим прамым измерением и анализом жидкостных потерь. Эти данные обеспечили основу для выработки рациональной терапни по замещению жидкости и электролитов.
Для расчета количеств волы, калорий и минералов, необходимых для продолжения роста, поддержания организма во время анестезии, замещения потерь н секторальных сдвигов жидкости, а также восстановления после хирургического стресса было предложено немало систем. Обычно эти системы взанмозаменяемы. Каждая является сочетанием клинического наблюдения и опыта, включая обращение к основам физиоло-
