Искусство пальпации - Чейтоу Л.
Скачать (прямая ссылка):
Рис 9A к Тематической вставке: Дистальную фалангу, по описанию Абрамса при перкуссии («ортоперкуссионной» оценке) держат по возможности в вертикальном положении относительно пальпируемой поверхности.
Рис 9Б к Тематической вставке: Палец, используемый как плессиметр, слегка «переразогнут» в области дистальной фаланги (верхний палец) и накладывается на пальпируемую поверхность не по всей своей длине (нижний палец) [по Абрамсу]. Стрелка указывает на идеальное место, по которому надо постукивать для оптимальной эффективности перкуссии.
Существует три кардинальных правила перкуссии, говорит Хатчинсон:
Первое - при определении границ между смежными органами перкуссию следует выполнять только в направлении от более резонирующего (более полого) к менее резонирующему (более плотному). Второе - длинная ось плессиметра (пальца) должна быть параллельна кромке органа, границы которого следует установить, а линия перкуссии должна быть под прямым углом к этой кромке. Третье - палец, выступающий как плессиметр, должен находиться в плотном контакте с оцениваемыми тканями.
При перкуссии живота, говорит Хатчинсон, основной тон, который мы слышим, зависит от глубины воздушного пространства и напряжения ограничительной стенки органа, причем эти два важных элемента могут сильно варьировать в одном и том же внутреннем органе в разное время. Например, наличие свободного газа в брюшной полости вызывает вполне нормальное исчезновение притупления звука при пальпации печени или селезенки. Если выявляется аномальное притупление звука, то следует выяснить, проявляется ли оно во всех положениях, или смещается соответственно перемене положения тела пациента. Иногда особенно важным оказывается распознавание присутствия неестественного количества жидкости, наблюдаемого, например, при асцитах. Он (Хатчинсон) приводит пример необычного растяжения живота, которое может быть вызвано газами, асцитом или новообразованием. Как опухоль, так и жидкость создают глухой (тупой) перкуссионный звук, но жидкость при перемене положения тела будет перемещаться (соответственно, будет меняться и звук), а опухоль - нет.
Упражнение к тематической вставке
Перкуссия верхней и нижней границ печени
Чтобы различать глухие (тупые) звуки печени, рекомендуется положить пациента на спину при перкуссии спереди. При перкуссии сзади он должен находиться в положении стоя.
Выполняйте перкуссию вниз от 2-го ребра, чтобы получить хороший легочный тон.
Ведите перкуссию вниз от ребра к ребру, пока не распознаете ухудшение звука. Затем повторите тот же процесс, но постукивайте не по ребрам, а по межреберным промежуткам. Траектории движения вниз - по линии сосков, по средне-подмышечной линии и по лопаточной линии. Верхняя граница печеночной «тупости звука» посередине не отличается от звука, наблюдаемого на сердце. Чтобы разграничить их, проведите прямую линию от верхушечного толчка к углу, в котором сходятся звук от правого края сердца и глубокий тупой звук от печени. Верхняя граница печеночного звука образует почти горизонтальную линию через грудную клетку.
При определении нижней границы печени используйте очень легкую перкуссию и двигайтесь в верхнем направлении. Точное положение нижней кромки печени весьма изменчиво. Обычно оно совпадает с границей ребер по линии соска. Однако она может располагаться значительно выше или ниже без каких-либо патологических изменений органа.
При перкуссии поверхности печени, где она не закрыта легкими, следует наблюдать за степенью сопротивления или податливости органа. Научиться определять нормальное
состояние можно только путем практики. Если орган увеличен, или находится в застойном состоянии, то сопротивление перкуссии при увеличении надавливания на брюшную стенку увеличивается.
Проводите перкуссию печени в соответствии с рекомендациями — можете ли вы определить ее границы?
Перкуссия является разновидностью пальпации, заслуживающей более широкого применения. Терапевтическое использование перкуссии является естественным расширением приобретенного навыка.
ЛИТЕРАТУРА
Abrams A 1910 Spondylotherapy. Philopolis Press, San Francisco Hutchinson R 1897 Clinical methods. Cassel and Company, London
Johnson А С 1939 Principles and practice of drugless therapeutics. Chiropractic Educational Extension Bureau, Los Angeles
Глава 9. Пальпация внутренних органов и оценка функции дыхания.
На самом деле существует только один способ научиться пальпации внутренних органов и
достичь пальпаторной грамотности - практика, практика, и еще раз практика.
А практиковаться надо много. Голдуэйт и сотрудники в классической своей книге
(Goldthwaite et al 1935), описали изменения, которые обычно обнаруживаются в связи с
потерей эффективности диафрагмы и опущением органов брюшной полости:
• Развитие дисфункции и ограничений дыхания.
• Возникает тяга фасции, поддерживающей сердце, смещающая орган и вызывающая трение аорты. Аналогичным образом под воздействием механического стресса оказываются нервные структуры, поддерживающие сердце.
• Растягивается шейная фасция (вспомним, что это может приводить к искривлениям в любом месте от черепа до стоп, поскольку фасция тянется по всему телу).
