Диагностика и доврачебная помощь при неотложных состояниях - Богоявленский В.Ф.
Скачать (прямая ссылка):
Основные особенности сочетанных, множественных травм: крайне тяжелое и тяжелое состояние пострадавших (соответственно 53,7 и 22,6 %); тяжелый шок (в частности, при сочетаниях травм таза с повреждениями органов брюшной полости или костей — почти в 100 %); наличие нескольких поврежденных областей (двух — в 55,8 %; трех — в 32,4 %; четырех — в 10,1 %, пяти — в 2 %); множественность сложных для диагностики травм (разрывы селезенки, печени, легких, мочевого пузыря, матки; массивные внутренние кровотечения и пр.), нередкое алкогольное опьянение; сложности эвакуации
Несмотря на трудности диагностики тяжелых множественных травм на догоспитальном этапе, все повреждения должны быть распознаны, наиболее угрожающие из них должны быть особо выделены для последующей неотложной помощи. Особого внимания требуют сочетания в пределах одного региона (переломы таза и разрывы мочеточника, мочевого пузыря или забрю-шинная гематома), а также отдаленных регионов (переломы таза и перелом основания черепа, тяжелая черепно-мозговая травма; перелом бедренной кости и разрывы легких и т п.) Обследование пострадавших надо проводить планомерно, по полостям (живот, грудь, череп) и регионам (таз, конечности и пр.)
Безуспешность мероприятий по восстановлению дыхания может свидетельствовать о нераспознанных травмах легких, плевры, переломах ребер; гемодинамики —
о неостановленном кровотечении в брюшной полости, тазу, грудной полости.
Лечение тяжелых травм должно быть интенсивным, комплексным, на всех этапах (в том числе во время транспортирования), преемственным.
183
Основные причины: тяжелая изолированная или множественная, сочетанная травма (в том числе скелета, с жировой эмболией и пр.), сопровождающаяся выраженным болевым синдромом, кровотечением, массивной кровопотерей — наружной или внутренней; множественные тяжелые ушибы, сдавления грудной клетки, общее сотрясение организма и др. Способствующими факторами являются перенапряжение, переутомление, истощение, переохлаждение; психическое перенапряжение (чувство страха, перевозбуждения, угнетение и т п.)
Основными этиологическими и патогенетическими факторами являются: патологическая, в том числе болевая, импульсация из области тяжелой механической травмы; кровотечение, кровопотеря, уменьшение объема циркулирующей крови; нарушения внешнего дыхания; нарушения функций жизненно важных органов и систем; тяжелая интоксикация. Происходят глубокая диссоциация, дезинтеграция, декомпенсация и срыв адаптационно-компенсаторных механизмов. Патофизиологическими проявлениями служат: гипотензия, гипо-волемия; глубокие нарушения микроциркуляции, увеличение вязкости крови; выраженная гипоксия; грубые нарушения метаболизма, гомеостаза; истощение энергетических ресурсов. Этиологические, патогенетические, патофизиологические факторы взаимосвязаны, взаимообусловлены, взаимозависимы; выступают в различных сочетаниях и обусловливают, в частности, одну из важных особенностей шока — феномен взаимного отягощения.
Выделяют две фазы шока: эректильную, развивающуюся сразу после травмы, кратковременную (до
10 мин), отмечающуюся в 10—14 %, и торпидную. Тяжесть течения торпидной фазы прямо пропорциональна выраженности возбуждения во время эректильной фазы. Тяжесть шока определяется так называемой шокогенностью травмы (характером, локализацией, возрастом больного), показателями артериального давления, частотой пульса и др. По тяжести шок подразделяется на 3 степени; эта градация имеет определяющее значение для медицинской сортировки, прогнозирования исходов, выбора оптимального лечения.
184
Симптомы. Эректильная фаза. Сознание сохранено. Больной некритичен, возбужден, подвижен, многословен. Взгляд беспокойный. Голос глуховат Говорит отрывистыми фразами.
П\льс учащенный (но может быть замедленным), удовлетворительного наполнения, напряжения. Артериальное давление повышено или нормальное. Дыхание учащенное. Гиперестезия кожи и раны.
Торпидная фаза. Возбуждение сменяется общей подавленностью, заторможенностью. Сознание сохранено. Апатия, безразличность, больной спокоен. Жалоб нет На вопросы отвечать не хочет или отвечает с трудом. Кожа, слизистые оболочки бледны. Тактильная чувствительность снижена. Гипорефлексия. Прогрессирующее учащение пульса, снижение артериального давления, температуры тела. Дыхание учащенное, поверхностное.
I степень (легкая) травма изолированная (чаще),
средней тяжести. Кровопотеря до 1000 мл. Общее состояние средней тяжести. Сознание, ориентировка сохранены. Двигательная, психическая заторможенность. Пульс 90— 100 уд/мин, мягковатый, удовлетворительного наполнения, напряжения. Артериальное давление (систолическое) 90—100 рт ст Дыхание учащено
(до 20—25 в 1 мин)
II степень (средняя) травма преимущественно множественная или сочетанная, тяжелая. Кровопотеря 1000—1500 Общее состояние тяжелое. Сознание, ориентировка сохранены; сознание может быть спутанным. Двигательная, резкая психическая заторможенность. Зрачки сужены; реакция на свет понижена. Кожа, слизистые оболочки очень бледные, холодные; акроцианоз. Пульс 100—120 уд/мин, слабого наполнения, напряжения. Тоны сердца глухие. Артериальное давление 75—85 мм рт ст Дыхание поверхностное, учащенное (до 30 в 1 мин) Температура тела снижена. Оли гурия.
