Детская оториноларингология - Богомильский М.Р.
ISBN 5-9231-0227-7
Скачать (прямая ссылка):
Приступы стенотического дыхания сначала продолжаются недолго и сменяются периодами покоя, которые становятся все короче, а приступы стеноза все длиннее. Стенотическое дыхание обусловлено заполнением просвета гортани фибринозными пленками, а также рефлекторным спазмом внутренних мышц гортани из-за раздражения нервных окончаний дифтерийным токсином.
Если не введена противодифтерийная сыворотка и не сделана интубация, то наступает III стадия — асфиксия. Дети сонливы, безучастны; лицо становится бледным, с землисто-серым оттенком; конечности холодные; дыхание частое, поверхностное. Резко выражены интоксикация и реакция шейных лимфатических узлов. Ларингеальный рефлекс угасает, наступает атония голосовых складок и диафрагмы. Приступы кашля становятся все реже. Пульс нитевидный, почти не прощупывается, артериальное давление падает. При общих клонико-тонических судорогах ребенок умирает от паралича дыхательного центра.
Ларингоскопическая картина зависит от тяжести течения дифтерии.
Легкая форма заболевания. Слизистая оболочка гортанной поверхности надгортанника и голосовые складки покрыты очаговым белесоватым налетом. Подскладочный отдел свободен. Фибринозный экссудат слабо связан с подлежащими тканями и легко отторгается, вызывая кашель. После удаления корок выявляется диффузная гиперемия слизистой оболочки без изъязвлений.
Пленки медленно образуются вновь. На надгортаннике и голосовых складках, покрытых плоским эпителием, пленки сидят более плотно, а на слизистой оболочке остального отдела гортани они рыхло связаны с подлежащим плазматическим эпителием и легко отторгаются.
Тяжелая форма дифтерии. Массивное образование и распространение дифтерийных пленок грязно-серого цвета, плотно спаянных с подлежащими тканями, после отделения которых остается кровоточащая поверхность с кровоизлияниями, грануляциями, изъязвлениями.
При септическом крупе просвет гортани заполнен зловонными пленками и коричневатыми геморрагическими выделениями, после удаления которых видна изъязвленная кровоточащая поверхность. После снятия пленки быстро восстанавливаются.
396 <• ДЕТСКАЯ 0Т0РИН0ЛАРИНГ0/10ГИЯ •> Глава 5
Затруднение дыхания усугубляется развитием двустороннего артрита перстнечерпаловидных суставов. Усиление лихорадки при продолжающемся ухудшении дыхания может свидетельствовать о легочном осложнении (рис. 5.43, см. цветную вклейку).
Диагностика основывается на результатах ларингоскопии, бактериологическом исследовании мазка (коринебактерия дифтерии) и на особенностях клинического течения.
Дифференциальная диагностика проводится с подскладочным ларингитом, гортанной ангиной и гриппозным стенозирующим ларинготрахеобронхитом.
При дифтерийном крупе симптоматика нарастает плавно. При нормальном самочувствии постепенно развивается осиплость вплоть до полной афонии, и лишь на 4-6-й день прогрессирует дыхательная недостаточность. «Круп начинается с явления стеноза, а дифтерия им заканчивается» (Нисевич Н.И., 1990). При дифтерийном стенозе обнаруживаются типичные пленки в полости носа и в глотке.
При стенозе вирусной этиологии голос сохраняется. Кашель при вирусном стенозе грубый, развивается в течение одной ночи. При дифтерии кашель усиливается постепенно, параллельно нарастающим симптомам интоксикации и миокардита.
Диагноз уточняют при ларингоскопии.
Лечение. Основной мерой остается введение противодифтерийной сыворотки.
Правила расчета и введения противодифтерийной сыворотки такие же, как при дифтерии глотки:
- при локализованном крупе 10 000—40 000 АЕ,
- при распространенном крупе 40 000—80 000 АЕ,
- при токсической форме 150 000-200 000 АЕ.
Сыворотку вводят по способу Безредки 2-3 раза в день, пока налеты не начинают пропадать, затем 1 раз в день до их полного исчезновения.
Для предупреждения вторичной инфекции назначают антибиотики, проводят общеукрепляющую и симптоматическую терапию. Назначают полоскание полости рта, орошение слабыми дезинфицирующими растворами, удаление и отсасывание фибринозных пленок при ларингоскопии.
При соответствующих показаниях производят интубацию с экстубацией через 2-3 дня.
При септическом течении дифтерийного крупа производят трахеотомию, так как отсасывание корок малоэффективно.
Показаниями к наложению трахеостомы являются распространенная форма процесса с переходом на трахею, отсутствие возможности произвести интубацию или необходимость транспортировки больного.
Осложнения наблюдаются главным образом при токсической форме: нефроз, миокардит, сердечный коллапс, полирадикулоневрит (неврит блуждающего, преддверно-улиткового нерва, паралич мягкого неба, глазных мышц, поражение двигательных нервов верхних и нижних конечностей).
Прогноз при своевременной диагностике и введении противодифтерийной сыворотки в большинстве случаев благоприятный.
Профилактика. Необходима ранняя изоляция больного ребенка, дезинфекция помещения, своевременное выявление и лечение носителей коринебакте-рии дифтерии.
Болезни гортани, трахеи и пишевола * 3 97
