Детская оториноларингология - Богомильский М.Р.
ISBN 5-9231-0227-7
Скачать (прямая ссылка):
После вмешательства проводят рентгеноконтрастное исследование пише-вода с йодолиполом или водорастворимым контрастом.
Жесткая эндоскопия при удалении из пищевода инородных тел у детей, особенно раннего возраста, сохраняет ведущее значение. У большинства детей инородные тела задерживаются в шейном отделе пищевода, где их выявление особенно затруднено высокими складками слизистой оболочки. Жесткий эндоскоп обеспечивает хороший обзор пищевода, фиксирует его, позволяет извлечь инородное тело с наименьшим риском для ребенка.
Фиброскопия при инородных телах пищевода у детей показана при:
- крупных вколоченных инородных телах, плотно обтурирующих просвет пищевода и недоступных для захвата и удаления металлическими щипцами (из-за размера и тяжести);
- мелких инородных телах, внедрившихся в стенку пишевода и недоступных для выявления и извлечения при жесткой эндоскопии;
- инородных телах в стенозированном пищеводе (большой риск перфорации при ригидной эзофагоскопии). Управляемый дистальный конец фиброскопа позволяет провести его через стенозированный отдел для определения степени, протяженности и нижнего уровня стеноза, что имеет решающее значение в выборе лечения.
После удаления инородного тела из стенозированного пищевода ребенка нужно перевести в торакальное отделение для продолжения лечения по восстановлению просвета пищевода.
Контрольный эндоскопический осмотр после удаления инородных тел показан при неблагоприятных конституциональных условиях, затруднявших
Болезни гортани, трахеи и пищевода о 3 8 5
жесткую эндоскопию отщемившихся, длительно задерживающихся в желудке инородных телах. Категорически недопустимы и крайне опасны для жизни ребенка слепое удаление и проталкивание инородных тел при помощи корнцанга под контролем рентгеновского экрана, монетоловкой, различными щипцами, крючками, проталкивание зондами и бужами, форсированное глотание воды и сухих корок, постукивание по спине, антиперистальтические рвотные движения при искусственном вызывании рвоты.
Инородные тела, проникшие через стенку пищевода, удаляют методом боковой фаринготомии, шейной эзофаготомии и медиастинотомии.
При показаниях одновременно вскрывают периэзофагеальную флегмону.
Осложнения при удалении инородных тел из пишевода различны — от небольших травм полости рта до угрожающих жизни больного.
Воспалительные изменения пищевода и околопищеводной области развиваются стремительно и протекают тяжело, сопровождаясь сепсисом, токсикозом и эксикозом.
Тяжелым осложнением является перфорация пищевода (до 4% случаев) с развитием околопишеводных абсцессов (у 33%) и гнойного медиастинита (у 16% детей). При этом наибольшую опасность представляют инородные тела в стенозированном рубцами пищеводе. Перфорация в этих случаях возникает над стриктурой в области истонченной стенки супрастенотического мешка.
Клиническая картина прободения в первые часы обусловлена развитием эмфиземы средостения, пневмоторакса и раздражением мощных рефлексогенных зон средостения, что проявляется резкой спонтанной болью за грудиной, отдающей в спину и живот, которая усиливается при глотании.
Иррадиация болей в живот характерна для перфорации грудного отдела пищевода и для маленьких детей независимо от уровня перфорации. Чем выше уровень перфорации, тем раньше появляется подкожная эмфизема — от небольших участков крепитации до обширной припухлости в области лица, шеи и туловища.
Воспаление в средостении развивается бурно уже в первые 6 ч.
Имеются возрастные различия клинической картины перфорации пищевода у детей. У детей старшего возраста, как и у взрослых, наблюдается фазность клинической картины: шок, ложное затишье и нарастание симптомов медиас-тинита. У детей раннего возраста при перфорации пищевода внезапно ухудшается состояние, возникает беспокойство, которое затем сменяется вялостью и безучастностью. Кожа принимает землистый оттенок, появляются признаки расстройства дыхания и сердечной деятельности, повышается температура.
Рентгенологически перфорация пищевода проявляется в первые часы после удаления инородного тела воздушной полостью, чаще в нижней трети средостения, и проникновением контрастного вещества в околопищеводную клетчатку, средостение или бронхи.
При небольшой перфорации в шейном отделе пищевода без симптомов меди-астинита проводят консервативное лечение: зондовое кормление, парентеральное питание, массивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.
При относительно большой перфорации показаны наложение гастростомы, раннее хирургическое дренирование околопишеводного пространства и средостения путем колотомии и шейной медиастинотомии, а если возможно —
13-3012
386
•> ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Глава 5
первичное ушивание дефекта в стенке пишевода в сочетании с местным и парентеральным введением антибиотиков.
Для ликвидации нагноителъного процесса в средостении наряду с механическим удалением содержимого абсцесса во время хирургического вмешательства проводится постоянное дренирование с аспирационно-промывным диализом.
