Детская оториноларингология - Богомильский М.Р.
ISBN 5-9231-0227-7
Скачать (прямая ссылка):
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании тщательно собранного целенаправленного анамнеза, особенностей клинического течения, аускультации, перкуссии и, главное, данных рентгенологического исследования.
Рентгеноконтрастные инородные тела выявляются при обзорной рентгеноскопии или рентгенографии (рис. 5.18, 5.19).
Диагностика неконтрастных инородных тел основана на выявлении функциональных признаков нарушения бронхиачьной проходимости: ателектаз при полной обтурации просвета бронха, эмфизема при вентильном стенозе и симптом смещения органов средостения при частичном бронхостенозе (рис. 5.20).
При необходимости производится томо- или бронхография (рис. 5.21).
Самым достоверным методом диагностики яатяется эндоскопическое вмешательство, особенно в случаях бронхолегочных осложнений.
Диагностику затрудняет отсутствие анамнест ических данных, когда остается незамеченным момент попадания инородного тела, а также возможность бессимптомной аспирации у грудных и детей раннего возраста и развитие других бронхолегочных заболеваний.
Дифференциальная диагностика. Инородные тела дифференцируют с респираторно-вирусными заболеваниями, гриппозным стенозируюшим ларинготрахеоб-ронхитом, пневмонией, астматическим бронхитом, бронхиальной астмой, диф-
374
ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Глава 5
терией, подскладочным ларингитом, коклюшем, аллергическим отеком гортани, спазмофилией, туберкулезом перибронхиальных узюв, опухолью.
Лечение. Окончательное выявление и из-влсченис инородных тел производятся при эндоскопических вмешательствах. Из гортанной части глотки, гортани и трахеи инородные тела извлекают под масочным фторота-новым наркозом при прямой ларингоскопии (рис. 5.22, см. цветную вклейку).
Инородные тела из бронхов удаляют методом трахеобронхоскопии бронхоскопом системы Фридсля под эндотрахеальным наркозом (рис. 4.44, 4.45). Мышечная релаксация используется дифференцированно. Она значительно обличает проведение бронхоскопической трубки, но не рекомендуется при множественных мелких инородных телах, которые при гипервентиляции перемешаются в недоступные отделы бронхов. При удалении металлических инородных тел используют магнит (рис. 5.23. 5.24).
Фиброэндоскопия при аспирированных инородных телах у детей применяется ограниченно, несмотря на хорошие оптические качества фиброэндоскопа и во сложность визуального обзора деталей слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, недостаточно доступных осмотру при жест-кон эндоскопии.
Рис. 5.21. Инородное тело (шуруп) в сегментарном бронхе нижней доли правого легкого при бронхографии в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
Вдох Выдох
в
Рис. 5.20. Различные типы бронхостеноза при аспирированных инородных телах [Jackson Н., 1921] а - частичная обтурация просвета бронха; б - вентильный стеноз- в -полная обтурация просвета бронха
Болезни гортани, трахеи и пишевода о 3 7 5
Рис. 5.23. Положение бронхоскопа при ве- Рис. 5.24. Бронхоскоп Фриделя. рхней бронхоскопии (схема).
Показания к ф и б р о б р о н х о с к о п и и:
— резко выраженные иифилыративно-грануляиионные изменения в области длительно находящегося инородного тела;
— плотно фиксированные и вколоченные в просвет бронха крупные инородные тела, особенно округлой и шаровидной формы с отполированной поверхностью;
— мелкие множественные инородные тела в дистальных отделах сегментарных бронхов, недоступные удалению при жесткой эндоскопии;
— кровотечение из бронха, возникающее при попытке извлечения инородного тела. При фиброэилоскопии возможна коагуляция кровоточащего участка стенки бронха под визуальным контролем.
Некоторые конституциональные особенности затрудняют жесткую эндоскопию или не позволяют ее проводить (анатомические деформации и аномалии лицевых костей и гортаноглотки, маленький рот; короткая толстая и мм -лоподвижная шея. длинные зубы верхней челюсти, тугоподвижность сустава нижней челюсти, отклонение трахеи от сагиттальной линии, анкилоз или повреждение шейного отдела позвоночника). Необходимо контрольное исследование после удаления инородного тела.
Противопоказания к фибробронхоскопии: крайне тяже-
лое состояние больного: выраженная дыхательная недостаточность; нарушение легочной вентиляции: гемофилия; склонность к ларинго- и бронхоспазмам.
Трахеотомия — рассечение колец трахеи. Показания к трахесто-м и и при аспирированных инородных телах у детей: асфиксия при крупных инородных телах, фиксированных в гортани или трахее; резко выраженный подскладочный ларингит при локализации инородных тел в подголосовой полости или развившийся после бронхоскопии; невозможность выведения крупного инородного тела через голосовую щель при верхней бронхоскопии; анкилоз или повреждение шейных позвонков, не позволяющее извлечь инородное тело методом прямой ларингоскопии или верхней бронхоскопии.
Трахеотомия показана во всех случаях, когда ребенку угрожает смерть от удушья и нет возможности направить его в специализированное учреждение.
376
