Детская оториноларингология - Богомильский М.Р.
ISBN 5-9231-0227-7
Скачать (прямая ссылка):
Чем младше ребенок, тем труднее провести трахеотомию вследствие узости и малой длины трахеи, небольших размеров и хрупкости ее колец, большого количества претрахеальной жировой ткани, сильно развитых вилочковой и щитовидной желез, высокого расположения тимуса, высокого стояния куполов легких, множества крупных кровеносных сосудов, образующих при выходе из грудной клетки треугольник с верхушкой у яремной ямки.
Наряду с трахеотомией применяют другие виды горлосечения: тиреотомию, коникотомию, крикотомию (рис. 5.8)
Осложнения утяжеляют течение основного заболевания и в ряде случаев приводят к смерти. Их вероятность тем больше, чем меньше возраст ребенка и чем сильнее выражен стеноз гортани. Осложнения зависят от техники выполнения операции и условий, в которых она выполнена.
Ранние осложнения развиваются в момент операции, стремительно и резко ухудшают состояние ребенка. Наиболее частыми осложнениями являются кровотечения, эмфизема подкожной клетчатки (у детей в возрасте 1—4 лет) и средостения, пневмоторакс и др. Вероятность развития этих осложнений возрастает при выраженном затруднении дыхания, приводящем к повышению отрицательного давления в грудной клетке и усилению его присасывающего действия.
Эмфизема подкожной клетчатки развивается при повреждении фасциальных листков или значительном нарушении целости клетчатки в об части яремной вырезки, а также при широком отверстии в трахее при чрезмерно узкой
3 5 0
*
ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Глава 5
трубке; этому способствуют значительное развитие и рыхлость подкожной клетчатки шеи, глубокое расположение трахеи, чрезвычайно тонкие фасциальные листки, сообщение претрахеальной клетчатки и межфасциальных пространств с передним средостением, относительно большие размеры переднего средостения и рыхлая клетчатка в нем, непосредственно переходящая в клетчатку надключичных областей. Подкожная эмфизема достигает максимального развития в течение первых 12 ч после операции, а затем постепенно, в течение 6-8 сут, полностью рассасывается.
Эмфизема средостения развивается преимущественно у детей до 2 лет и образуется вторично на фоне подкожной эмфиземы. Вследствие отрицательного давления в грудной полости во время вдоха воздух просасывается в переднее средостение, где он накапливается, давит на медиастинальную плевру и во время интенсивного кашля может вызвать ее разрыв. Особенно велика эта опасность при нижней трахеотомии. Умеренно выраженная эмфизема средостения существенного значения для исхода заболевания не имеет.
Пневмоторакс возникает в результате ранения верхушки плевры во время операции, а также при разрыве медиастинальной плевры при эмфиземе подкожной клетчатки и средостения. Травматическому пневмотораксу свойственно острое начало с бурным развитием тяжелых гемодинамических расстройств из-за смещения органов средостения и сдавления крупных сосудов, а также нарушения газообмена, что может обусловить быструю смерть ребенка. Если после трахеотомии состояние ребенка не улучшается, дыхание остается поверхностным, аритмичным, ослабленным при аускультации, следует исключить пневмоторакс или принять срочные меры к его устранению (плевральная пункция с отсасыванием воздуха, наложение подводного дренажа по Бюлау при напряженном пневмотораксе). Во всех случаях после трахеотомии следует производить рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях.
Возможна остановка дыхания после вскрытия трахеи.
В числе осложнений остается ранение пишевода, перешейка щитовидной железы, а. и V. 1Ьугео'1беа 1та, а. и V. апопута, акт УСПОЗШ}и%иИ. В нижнем углу раны может прилежать /гаисмз ЬгасЫосерпаИсих, повреждение которого бывает смертельным. К ранению безымянной вены приводят грубые и неумелые попытки ввести трахеотомическую трубку вслепую; при этом создается ложный ход, трубка может проникнуть в средостение и вызвать смертельное кровотечение. Кровотечение тщательно останавливают до вскрытия трахеи, иначе затекание крови в трахею вызывает кашель, который в свою очередь усиливает кровотечение.
Аспирационная пневмония может развиться в результате затекания крови в бронхи.
Асфиксия с остановкой дыхания и сердца развивается вследствие введения трубки под отслоенную дицугерийную пленку или оставленные в трахее нежизнеспособные лоскуты, а также под отделенную, но не разрезанную слизистую оболочку трахеи, а также закупорки канюли густой мокротой, инородным телом; в таких случаях необходимо срочно удалить канюлю, провести тщательный туалет просвета трахеи, острым крючком подтянуть и вскрыть неразрезанную слизистую оболочку и под визуальным контролем с помощью трахеорасширителя Труссо аккуратно ввести трахеотомическую канюлю.
Болезни гортани, трахеи и пишевода <
35 1
а б в
Рис. 5.9. Схема развития осложнений трахеотомии {Трутнев В.К., 1956). а - повреждение задней стенки трахеи с травмой пищевода и формированием трахеопищеводного свища; б - отслойка слизистой оболочки передней стенки трахеи с формированием ложного хода кзади от передней стенки трахеи; в - обтурация просвета трахеотомической трубки дифтерийной пленкой.
