Интрубация Трахеи - Богданов А.Б.
ISBN 5-94089-023-7
Скачать (прямая ссылка):
Некроз слизистой трахеи в результате давления перераздутой манжетки может приводить к перфорации трахеи (Корячкин В.А., Пряженцев В.В., 2001) или к ее дилятации (Rhodes A. et al., 1997). Развитие этого осложнения является результатом давления на чувствительные к ишемии структуры дыхательных путей. Если давление на ткани превышает капиллярно-артериальное давление, которое приблизительно равно 30 мм рт. ст., возникает ишемия с последующим воспалением и некрозом. Раздувание манжеты с минимальным давлением (не более 20 мм рт. ст) уменьшает кровоток в слизистой трахеи на 75%, большее раздувание приводит к полному прекращению кровотока, и как результат - к повреждениям, которые усугубляются присоединением вторичной инфекции (примечательно, что 80% штаммов микроорганизмов резистентны к антибактериальной терапии). В этой зоне через 2-3 недели появляются грануляции, которые сужают просвет трахеи, что клинически про-
166
Интубация трахеи
является постоянной одышкой, удлинением вдоха, усилением кашля, увеличением плохо отделяемой мокроты, которая способствует обострению бронхитов или пневмоний.
Для профилактики указанного осложнения манжетку следует заполнять до создания герметичности, а затем удалить небольшое количество воздуха до получения просачивания его между манжеткой и стенкой трахеи.
Острый постинтубационный стенотический ларинготрахеит (рис. 10.10) развивается в течение нескольких часов после экстуба-ции трахеи. Микротравмы слизистой оболочки и ее полнокровие вызывают некоторое сужение подскладочного пространства, где ускоренный воздушный поток способствует высушиванию и образованию корок, что еще более сокращает просвет трахеи.
Клиническая картина развивается сравнительно быстро - в течение немногих часов. Появляется затрудненное свистящее дыхание и постепенно в дыхательный акт вовлекаются вспомогательные дыхательные мышцы, начинают раздуваться крылья носа, втягиваться надключичные впадины, межреберные промежутки. Больной возбужден, мечется, жалуется на удушье, чувство нехватки воздуха, нарастают одышка, цианоз.
Лечение этого осложнения заключается в проведении непрерывных ультразвуковых ингаляций крупнодисперсного аэрозоля (размягчение корок и облегчение откашливания мокроты) с такими препаратами, как нафтизин, вызывающими быстрое и стойкое сужение сосудов. В комплекс аэрозольной терапии должны входить глюкокортикоиды (преднизолон и др.), оказывающие противоотеч-ный и противовоспалительный эффект.
Парез голосовых складок развивается достаточно редко и, как правило, связан с повреждением возвратных гортанных нервов при оперативных вмешательствах.
Односторонний парез голосовых складок носит благоприятный характер и проявляется охриплостью голоса. Выздоровление наступает через несколько недель. Двусторонний парез голосовых складок обычно связан со сдавлением возвратного гортанного нерва манжеткой интубационной трубки (Gibbin К.P., Eggist M.J., 1981)-Клинически парез проявляется в первые часы после экстубации в виде нарастающей обструктивной дыхательной недостаточности: затруднение вдоха и выдоха, парадоксальное дыхание, включение
Глава X. Осложнения интубации трахеи
167
вспомогательной дыхательной мускулатуры. В этой ситуации показана повторная интубация трахеи с последующим наложением трахеостомы. Функция голосовых складок восстанавливается не ранее чем через 30-35 суток.
Постинтубационные гранулемы. Образованию постинтубацион-ных гранулем (рис. 10.11) способствуют прямая травма голосовых складок, длительность нахождения интубационной трубки в трахее более 2,5 часов, трение трубки о голосовые складки (особенно при операциях на шее), чрезмерное разгибание головы (давление трубки на задний отдел голосовой щели). Вначале в области травмы образуется эрозия, позднее-развивается грануляционная ткань. Клинические проявления гранулемы зависят от ее размера и могут выражаться в легкой охриплости голоса, ощущении инородного тела в горле, болезненности в горле, кашле, затруднении дыхания, нарушении фонации. Профилактика постинтубационных гранулем заключается в тщательном подборе и использовании обработанных гелем стерильных интубационных трубок. При случайной интубации пищевода трубку необходимо заменить. После интубации трахеи целесообразно не переразгибать голову пациента и использовать адекватные дозы миорелаксантов.
В местах изъязвления и некроза голосовые складки могут "склеиваться" и срастаться, что приводит к сужению голосовой щели, клинически проявляющемуся прогрессирующей афонией. Ранняя диагностика и проведение реконструктивных операций позволяют устранить это осложнение.
Стеноз носовых ходов. При длительной назотрахеальной ИВЛ может развиться фиброз крыльев носа с последующим стенозом носовых ходов. Иногда, за счет давления интубационной трубки, возможно развитие пролежня носовой перегородки с образованием свища. Профилактической мерой подобных осложнений является своевременное решение вопроса о выполнении реинтубации или наложения трахеостомы.
Фиброз гортани - одно из самых тяжелых осложнений, связанных с длительным нахождением интубационной трубки с перераз-дутой манжеткой в трахее. В месте наибольшего сдавления трахеи образуется фиброзная ткань, приводящая к анкилозу перстнечерпаловидных сочленений и стенозу гортани, сужению подскладоч-ного пространства. Клиническая картина нарастает постепенно, до-
