Интрубация Трахеи - Богданов А.Б.
ISBN 5-94089-023-7
Скачать (прямая ссылка):
интубации трахеи, анестезиологу необходимо решить: можно ли отменить оперативное вмешательство или продолжить его в условиях масочного наркоза летучими анестетиками или ТВА (кетамин, диприван и т.п.), введения релаксантов и ИВЛ маской наркозного аппарата. Адекватная масочная вентиляция позволяет, используя адаптер Майнца или специальную маску, выполнить фиброоптическую интубацию трахеи (рис.8.15). После восстановления спонтанного дыхания и сознания пациента допустимо прибегнуть к методам регионарной анестезии (спинномозговая или эпидуральная анестезия).
Ситуация невозможности вентиляции и интубации трахеи в общехирургической практике встречается достаточно редко - 1-3 случая на 10 ООО (Jenkins К, Baker А., 2003). В случае безуспешной интубации трахеи и неадекватной масочной вентиляции (обычно анестетик и миорелаксанты введены) времени на раздумье практически не остается. В этой ситуации следует немедленно вызвать второго анестезиолога или хирурга, установить ларингеальную маску (при ее отсутствии максимально быстро повторить попытку ларингоскопии и интубации) и при неудаче прибегнуть к хирургическому методу восстановления проходимости верхних дыхательных путей -экстренной крикотиреотомии с помощью внутривенной иглы большого диаметра, соединенной с системой подачи кислорода под повышенным давлением. В течение первых 10-15 мин после крикотиреотомии необходимо выполнить экстренную трахеостомию или дожидаться пробуждения больного. Как показывает опыт, повторные многократные попытки интубации трахеи, к сожалению, заканчиваются смертью больного.
Для облегчения принятия правильного решения при трудной интубации трахеи предложены несколько алгоритмов (алгоритм
120
Интубация трахеи
Рис. 8.15. Фиброоптическая интубация трахеи на фоне масочной вентиляции
легких
ASA*, 1993, Biro Р, Alon Е., 1996). Поскольку эти алгоритмы предназначены для решения всех возможных ситуаций при трудной интубации трахеи, они выглядят громоздкими и трудно применимыми в о бычной клинической практике. Целесообразно создание упрощенного протокола, адаптированного к специфическим потребностям каждого конкретного отделения анестезиологии и интенсивной терапии (см. приложение).
Специальные методики, применяемые при трудной интубации трахеи
Проведение трудной интубации трахеи зависит от профессионального мастерства анестезиолога, наличия современного оборудования и инструментария, экстренности вмешательства, наличия хорошо подготовленных помощников - анестезистов.
Если после введения в наркоз интубация трахеи безуспешна, а масочная вентиляция адекватна, следует продолжать ИВЛ маской при FiO2 = 1.0 до восстановления самостоятельного дыхания пациента. Затем следует рассмотреть варианты:
1. Отмена оперативного вмешательства.
* Practice guidelines for management of the difficult airway. A report by the American Society of Anesthesiologists task force on management of the difficult airway Anesthesiology, 1993, 78, 597-602.
Глава VIII. Трудная интубация трахеи
121
2. Продолжение оперативного вмешательства в условиях масочного наркоза летучими анестетиками.
3. Продолжение оперативного вмешательства в условиях ТВА (кетамин, диприван и т.п.) и ИВЛ при помощи ларингеальной маски.
4. Продолжение оперативного вмешательства в условиях ТВА (кетамин, диприван и т.п.), введения релаксантов и ИВЛ маской наркозного аппарата.
5. После восстановления спонтанного дыхания и сознания пациента прибегнуть к методам регионарной анестезии (спинномозговая или эпидуральная анестезия).
Возможны попытки интубации трахеи при помощи специального проводника или фиброоптической техники.
Для того чтобы улучшить визуализацию гортани, наиболее простым методом является изменение положения головы и шеи. Вместо первоначального «принюхивающегося» положения, которое оптимально при использовании клинка Макинтоша, может быть полезной дополнительная ретрофлексия головы. Подобная позиция особенно рекомендуется при использовании прямых клинков. Дополнительное улучшение обзора также может быть достигнуто легким поворотом головы влево. В этой ситуации клинок ларингоскопа следует вводит от правого угла рта. Одновременно ассистент может осуществить осторожное давление на гортань с целью ее смещения.
В случае трудной интубации эндотрахеальную трубку в трахею чаще всего вводят при помощи проводника. Когда анестезиолог может видеть только небольшую часть голосовой щели или не видит её вообще, применяется гибкий проводник (стилет) с заранее приданной кривизной. Стилет должен иметь круглый, мягкий наконечник и быть в 1,5 раза длиннее эндотрахеальной трубки. Кончик стилета должен выходить из внутреннего просвета трубки приблизительно на 2 см, согнут как хоккейная клюшка. При использовании этого метода прямая визуализация голосовой щели не является обязательной. Для проведения стилета обычно достаточно ларингоскопического обзора, соответствующего III классу по Кормаку и Лихену. В тот момент, когда стилет введен в трахею и Прочно удерживается в необходимой позиции, эндотрахеальная трубка продвигается в трахею.
