Интрубация Трахеи - Богданов А.Б.
ISBN 5-94089-023-7
Скачать (прямая ссылка):
10. Обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара, постановка воздуховода).
11. Введение препаратов, снижающих прессорные реакции артериального давления в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи (см. п. 7 индукции при плановой операции).
12. Введение миорелаксантов (дитилин 20 мг, затем основная доза- 1,0-1,5 мг/кг).
13. ИВЛ через маску наркозного аппарата, следя за тем, чтобы давление в дыхательном контуре не превышало 15 см вод. ст.
14. Выполнение прямой ларингоскопии.
84
Интубация трахеи
15. Выполнение интубации трахеи и раздувание манжетки.
16. Оценка правильности расположения интубационной трубки, фиксация трубки.
Быстрое введение в наркоз и интубация трахеи (RSI, rapid sequence induction and intubation, crash-induction)
Быстрая последовательная индукция и интубация трахеи - это практически одновременное введение миорелаксанта и внутривенного анестетика с целью избежания рвоты и аспирации при эндо-трахеальной интубации. Смысл этого метода заключается в том. чтобы выполнить индукцию и интубацию трахеи пациента без принудительной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях.
Основным показанием для применения быстрой индукции и интубации трахеи, которая используется преимущественно в экстренной анестезиологии, является наличие ’’полного” желудка.
Техническое обеспечение. В наличии должно быть следующее оборудование: эндотрахеальные трубки соответствующего размера, проводник, свободно движущийся в трубке, исправный ларингоскоп с прямым и изогнутым клинками различных размеров, запасная рукоятка ларингоскопа, источник кислорода, дающий возможность достигать потока до 8-10 л/мин, аппарат ИВЛ, медикаментозные средства (внутривенные анестетики, миорелаксанты). Для мониторного наблюдения как минимум необходим пульсокси-метр. Присутствие второго анестезиолога или анестезиста обязательно! На подготовку к быстрой индукции и интубации трахеи обычно требуется несколько минут.
Метод состоит из пяти последовательно выполняемых этапов: преоксигенации, прекураризации, миорелаксации, седации и интубации трахеи.
1. Преоксигенация. Оптимальное время преоксигенации 100%-ным кислородом 5 минут, в исключительных случаях при дефиците времени достаточно трех глубоких вдохов 100%-ного кислорода. Во время преоксигенации происходит замещение азота кислородом, что позволяет при наступлении апноэ иметь в запасе от трех до пяти минут без значимой гипоксемии. Необходимо стремиться к тому, чтобы сатурация крови находилась на уровне 99-100%. Преоксигенация играет решающую роль в осуществлении главной задачи бы-
I
Глава VI. Введение в. наркоз и интубация трахеи
85
строй индукции и интубации трахеи - ’’никакой вентиляции с положительным давлением”.
2. Прекураризация занимает до 2 минут. Внутривенно вводится недеполяризующий миорелаксант в прекураризационной дозе (веро-куриум, 1,0 мг, панкурониум, 1,0 мг, тубокурарин, 5,0 мг). Действие недеполяризирующих миорелаксантов развивается через 1,5-2,0 минуты. В особо срочной ситуации можно использовать дитилин, что создаст хорошие условия для интубации уже через 60 секунд. У пациентов с повышенным внутричерепным давлением целесообразно Предварительно болюсно ввести 1 мг/кг лидокаина.
3. Миорелаксация (введение деполяризующего миорелаксанта занимает секунды) достигается быстрым болюсным введением ди-тилина в дозе 1,5-2,0 мг/кг.
4. Сразу же за дитилином болюсно вводится препарат для введения в наркоз (тиопентал - натрий, 3,5 мг/кг, мидазолам, 0,1-0,3 мг/ кг, диазепам, 0,3-0,5 мг/кг, кетамин, 1,0-1,5 мг/кг или диприван, 3 мг/ кг). На введение внутривенного анестетика достаточно 5-10 секунд.
5. Интубация трахеи. Достаточность миорелаксации определяется по развитию апноэ и абсолютной податливости нижней челюсти. При наличии указанных признаков через 15-30 секунд выполняется прямая ларингоскопия, интубация трахеи, раздувание манжетки и начинается ИВЛ. Правильность нахождения интубацион-ной трубки проверяется аускультативно.
В течение всего времени манипуляции ассистент должен выполнять прием Селлика для профилактики попадания желудочного содержимого в глотку и далее в трахею. Прием Селлика выполняется до тех пор, пока будет не раздута манжетка интубационной труб ки, находящейся в трахее.
Клинически условия интубации трахеи оценивают на основании рекомендаций, предложенных Копенгагенским консенсусом (табл. 6.1), а также по предложенной Cooper R.(1992) шкале (табл. 6.2)
Условия интубации трахеи оцениваются отличными при разомкнутых, неподвижных голосовых связках без двигательной реакции Пациента, удовлетворительными - когда жевательные мышцы расслаблены, но имеется легкое сопротивление клинку ларингоскопа, плохими - при высоком тонусе жевательных мышц и активном со противлении ларингоскопии со стороны больного.
86 Интубация трахеи
Таблица 6.1
