Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
Діагностика. Наявність навіть функціональної дисфагії в осіб похилого віку дає підстави запідозрити насамперед рак стравохо-
261
Частина друга. Спеціальна онкологія
ду. Деякі захворювання можуть також супроводжуватися дисфагією, але це спостерігається рідко (близько 15 %); характер дисфагії тоді інший і тривалість її довша. Це стосується дисфагії при доброякісних пухлинах, ахалазії стравоходу і кардії (кардіоспазм), при змінах аорти в осіб старшого віку. Рубцеві звуження стравоходу як причину дисфагії визначають на основі анамнезу, хоча на фоні рубцевих змін може виявитись і пухлина. Анамнестично також можна встановити діагноз локального рубцевого медіа-стиніту (хвороба Гантера), що може бути наслідком пневмонії.
Основними методами діагностики є рентгенологічний та ендоскопічний. При рентгеноскопії виявляється звуження стравоходу з ригідними стінками, перистальтика на рівні ураження відсутня. Часто наявне супрастенотичне розширення стравоходу. Рентгенологічна картина залежить від форми росту пухлини. При виразковій формі росту можна виявити депо барію в стінці стравоходу. Часто протяжність ураження можна визначити тільки рентгенологічно.
Езофагоскопічно можна побачити власне пухлину або її непрямі ознаки. При цьому видно лише звуження стравоходу, через яке пройти неможливо, але ригідність стінки під час дослідження ендоскопом, відсутність розправлення складок при роздуванні свідчать про пухлинну патологію. У кожному випадку потрібна біопсія пухлини або ексфоліативне цитологічне дослідження для верифікації діагнозу.
Лікування. При раку стравоходу застосовують хірургічне і променеве лікування. Хіміотерапія недостатньо ефективна. Останнім часом проводять пошуки як нових препаратів, так і схем їхнього введення з метою підвищення ефективності цитостатичного лікування. Вибір методу лікування залежить від локалізації процесу, стадії та біологічних особливостей пухлини і хворого.
При локалізації пухлини в шийному відділі основним видом лікування є променева терапія. Розширені операції, при яких видаляють стравохід, гортань, накладають фарингофісуру та гастро-стому (типу операції Габріеля), виконують дуже рідко. Якщо рак грудного відділу розташований вище від дуги аорти, то променева терапія також є методом вибору. Коли пухлина розташована на рівні дуги аорти або нижче, то застосовують комбіноване лікування — ад'ювантну променеву терапію й операцію. Завдяки успіхам хірургічної техніки та анестезіології нині стали можливими одно-
262
Розділ 11. Пухлини стравоходу
моментні операції при будь-якій локалізації пухлини в стравоході. Оптимальною вважається чсрезплевральна резекція стравоходу з внутрішньоплевральною пластикою за Льюїсом. Ця операція має переваги над іншими як з онкологічної, так і з функціональної позиції. Операцію Добромислова—Торека, яка передбачає екстирпацію стравоходу з наступним (другий етап) відновленням його безперервності, виконують також рідко і це пов'язано з- певними технічними передумовами (недостатня довжина шлункового трансплантата, порушення його кровопостачання тошо).
При локалізації пухлини безпосередньо в наддіафрагмальній частині стравоходу або в черевному відділі оптимальною є операція типу Гарлока, що здійснюється через лівий торакоабдоміналь-ний доступ.
З хірургічної точки зору проблему лікування раку стравоходу розглядають разом з проблемою раку кардіального відділу шлунка з переходом на стравохід. Ефективним методом лікування цієї локалізації раку є хірургічний. Операцію виконують тільки з то-ракоабдомінального доступу. Типовою операцією при кардіоезо-фагальному раку є проксимальна резекція шлунка з резекцією нижньої частини стравоходу. Стравохід перетинають на віддалі не менше ніж 4 см від верхнього краю пухлини. При гастроезофаге-альному раку виконують гастректомію з резекцією нижньої частини стравоходу. Дані операції нерідко розширюють за рахунок додаткових резекцій суміжних органів (печінки, підшлункової залози, діафрагми, надниркової залози, поперечної ободової кишки, легенів, перикарда, селезінки).
Резектабельність становить близько 50 %. У нерезектабельних випадках можливі симптоматичні операції для забезпечення можливостей харчування: гастро- і єюностомія, обхідні анастомози, реканалізащя стравоходу лазерними променями.
При раку середньої та нижньої третин грудного відділу стравоходу часто застосовується самостійне променеве, поєднанопро-меневе та хіміопроменеве лікування. Дистанційне опромінення проводиться методом дрібного фракціонування дозою 2 Гр (5 разів на тиждень) при сумарній дозі 50—60 Гр. Внутрішньопорож-нинне опромінення здійснюється за допомогою шлангових апаратів типу Селектрон, Агат ВУ методом післявведення до сумар-
263
Частина друга. Спеціальна онкологія
ної дози 20—30 Гр. Іноді перед опроміненням для харчування хворого накладають гастростому.
Низька ефективність лікування раку стравоходу вимагає внесення змін у тактику лікування. Надії пов'язуються, зокрема, з проведенням неоад'ювантної хіміотерапії (особливо комбінаціями, шо включають цисплатин та 5-фторураиил).
