Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
245
Частина друга. Спеціальна онкологія
2. Під час огляду грудних залоз лікарем пацієнтка, оголена до пояса, повинна стояти. Лікар фіксує симетричність грудних залоз і сосків, наявність патологічних утворень і деформацій, а також гіперемії, пігментації та інших змін на шкірі. Зауважимо, що певна асиметрія грудних залоз і сосків властива багатьом жінкам у нормі. Особливої уваги надається малим симптомам інвазії шкіри, як-от симптому площинки, зморшкуватості шкіри або витягнення її над пухлиною, симптомам утягненого соска або патологічних виділень з нього. Особливо ретельною повинна бути пальпація грудних залоз, якщо проводиться лікарем у вертикальному (стоячи) та горизонтальному (лежачи) положенні жінки. Пальпують як хвору, так і здорову грудні залози: порівняння тактильного відчуття дає додаткову інформацію. У пошуках віддалених метастазів необхідно провести повне фізикальне обстеження, звертаючи особливу увагу на найімовірніші місця метастазування — хребет і кістки таза, легені, печінку, жіночі статеві органи. Під час фізикального обстеження лікар може запідозрити пухлину грудної залози і попередньо визначити її стадію за системою TNM, тобто висловитися про об'єм первинної пухлини, стан регіонарних лімфатичних вузлів та наявність віддалених метастазів.
3. Лікар не може обмежитися лише клінічними даними. Для діагностики раку в доклінічній стадії необхідно застосовувати інструментальне обстеження: мамографію, ультразвукову діагностику, термографію, які дають змогу виявити пухлини, що не пальпуються. Будь-який план лікування повинен базуватися на точних даних і тому вимагає морфологічного підтвердження пухлини. Основою діагностики непальпабельного раку грудної залози є мамографія і цитологічне дослідження пунктату.
4. Морфологічне підтвердження клінічного діагнозу здійснюється за допомогою пункційної біопсії. Додержуючи правил асептики, голкою середнього діаметра роблять прокол шкіри над пухлиною і сухим шприцом аспірують клітинні маси. Тонкі мазки на склі забарвлюють за Гімзою—Романовським. Досвідченому цитологу переважно вдається з високим ступенем імовірності підтвердити діагноз.
Лікування. План лікування хворих на рак грудної залози має бути індивідуальним. Вибір методу лікування визначається стадією захворювання, клінічною формою пухлини, віком і загальним станом хворої (гормональні, імунні та інші показники). За-
246
Розділ 10. Пухлини грудної залози
стосовують усі відомі в онкології методи: хірургічний, променевий, медикаментозний (хіміотерапія та гормонотерапія), імунний.
Хірургічний метод лікування може застосовуватись як самостійний лише на ранніх стадіях розвитку раку — у доклінічній стадії, а також у І і II стадіях (ТШОМО, Т2М0М0). У початковій, доклінічній, стадії раку, а також у деяких випадках вузлуватої форми раку І стадії припустимі органозберігаючі операції у вигляді секторальної резекції або радикальної секторальної резекції грудної залози. В усіх інших випадках методом вибору є повне видалення грудної залози разом з прилеглими тканинами і регіонар-ними лімфатичними вузлами, тобто радикальна мастектомія.
Є кілька модифікацій радикальної мастектомії. Найбільшого поширення набула мастектомія за Голстедом—Майєром, яка передбачає видалення грудної залози одним блоком з великим і малим грудними м'язами, клітковиною пахвової (аксилярної), підлопаткової та підключичної ділянок разом із відповідними лімфатичними вузлами. Ця операція є класичним прикладом додержання правил абластики. Останніми роками спостерігається тенденція до обмеження показань до проведення такої операції. Широко застосовується операція Пейті, яка відрізняється від попередньої тим, що зберігається великий грудний м'яз. Це зменшує травматизм операції і поліпшує умови реабілітації хворих. При радикальній мастектомії видаляється грудна залоза і регіонарні лімфатичні вузли при збереженні обох грудних м'язів. Просту ампутацію грудної залози без видалення м'язів і без усунення регіонарних лімфатичних вузлів застосовують як паліативний засіб тоді, коли є протипоказання до виконання радикальної мастектомії, зумовлені загальним станом хворої. Розширені мастектомії типу операції Урбана, які супроводжуються пересіченням И—V ребер і видаленням пригруднинних лімфатичних вузлів, значно збільшують травматизм, не забезпечуючи кращого результату. Тому розширені і надрадикальні операції раку грудної залози майже не застосовуються.
Останніми роками збільшується частота радикальних секторальних резекцій грудної залози та інших органозберігаючих операцій. Цьому сприяє впровадження системи скринінгу із застосуванням мамографії. Умови для проведення органозберігаючої операції такі: 1) вузлувата форма пухлини; 2) розмір пухлини не більше ніж 1 см; 3) віддаль від соска до пухлини не менше ніж
247
Частина друга. Спеціальна онкологія
5 см. При проведенні органозберігаючої операції пахвова лімфа-денектомія залишається обов'язковою.
Хірургічне лікування раку грудної залози застосовують, якщо клінічно пухлина обмежена залозою та її регіонарними лімфатичними вузлами. При бешихоподібній і маститоподібній формах раку грудної залози, проростанні пухлини в грудну стінку, нерухомих конгломератах пахвових лімфатичних вузлів, ураженні надключичних лімфатичних вузлів, набряку верхньої кінцівки, а також за наявності віддалених метастазів радикальне хірургічне лікування недоцільне.
