Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
Карциноми щитоподібної залози — це здебільшого сонографіч-но гіпоехогенні, сцинтиграфічно "холодні" вузли. Вони супроводяться, як правило, станом евтирозу.
Поява карцином в автономних аденомах — явище рідкісне. Диференційований і медулярний рак щитоподібної залози мають повільний ріст, супроводяться збільшенням лімфатичних вузлів, обмеженою рухомістю, можливий парез поворотного нерва. На жаль, ці пухлини певний час ростуть практично безсимптомно і перераховані ознаки виявляються найчастіше лише в запущених випадках. Однак незалежно від цих симптомів існують критерії, що вказують на підвищений ризик і вимагають, особливо при одночасному поєднанні кількох ознак, проведення пункційної біопсії і цитологічного дослідження отриманого пунктату. До таких критеріїв належать: вузли щитоподібної залози в пацієнтів молодого віку; солітарні (рідко множинні) вузли; чоловіча стать; сцинтиграфічно "холодний" вузол (частота карцином 3—5 %); сонографічно гіпоехогенний вузол (частота карцином 3—5 %), особливо при одночасному нечіткому облямуванні (частота карцином 10—20 %); стан після зовнішнього опромінення ділянки шиї (наприклад, при лікуванні хвороби Годжкіна).
Пунктат пухлин щитоподібної залози здебільшого багатий на клітини і, як правило, має характерну цитологічну картину.
При фолікулярних пухлинах провести різницю між фолікулярною аденомою і фолікулярною карциномою за допомогою цитологічного дослідження не завжди можливо. Причина цього полягає в тому, що в обох випадках виявляється фолікулярна проліферація. Для діагностики фолікулярної карциноми слід додатково
213
Частина друга. Спеціальна онкологія
виявити інвазію в судини і в капсулу. Такі зміни можна розпізнати лише при гістологічному дослідженні.
На цій підставі цитологічний діагноз "фолікулярна неоплазія" є показанням до операції і, таким чином, до остаточного гістологічного уточнення діагнозу. Це стосується також оксифіль-ного (онкоцитарного) варіанта фолікулярного раку щитоподібної залози. І в цьому випадку для доказу злоякісного характеру росту потрібне гістологічне виявлення інвазивного росту.
На відміну від фолікулярного раку, папілярний рак має характерні цитологічні ознаки.
При медулярному (С-клітинному) раку надійна цитологічна діагностика з використанням базових методів можлива в 60 % випадків. Цей показник може бути дещо поліпшений при застосуванні кольорових імуноцитохімічних методів.
При недиференційованому раку, як правило, цитологічна діагностика не становить великих труднощів. Винятком можуть бути випадки, коли в цитологічному препараті домінують некротичні явища.
Плоскоклітинний рак трапляється рідко. Можливе проростання його із сусідніх органів.
Слід зазначити, що діагностика пухлини щитоподібної залози повинна бути комплексною і поєднувати клінічні, функціональні та морфологічні методи досліджень.
Сказане про діагностику раку щитоподібної залози можна викласти у вигляді таких положень.
Діагностика при підозрі на ракову пухлину щитоподібної залози, яка виникла на підставі анамнезу або фізикального обстеження, повинна бути доповнена даними сонографії і сцинти-графії. Якщо за допомогою цих методів виявляються вогнищеві зміни, що могли б відповідати злоякісній пухлині (наприклад, со-нографічно гіпоехогенний, сцинтиграфічно "холодний" вузол), необхідне обов'язкове проведення тонкоголкової пункції з цитологічним дослідженням матеріалу. Визначення тиреоглобуліну не дає жодної інформації про належність процесу і тому в цьому ви -падку має обмежене застосування.
Додатково проводиться звичайне рентгенівське дослідження органів грудної клітки, при потребі рентгенівська комп'ютерна томографія або ЯМР-томографія (остерігаючися застосування йо-довмісних рентгенівських контрастних засобів).
214
Розділ 9. Пухлини шиї
Остаточна гістологічна верифікація процесу або ж виключення пухлини щитоподібної залози настає лише в рамках операції. Операція доцільна при обгрунтованій підозрі на пухлину щитоподібної залози за наявності від'ємних результатів цитологічного дослідження (!).
Представлена стратегія діагностики є передумовою вибору лікування і контролю його перебігу.
Лікування. Рак щитоподібної залози підлягає хірургічному, променевому, цитостатичному та гормональному впливам. Основним способом лікування є хірургічний. На сьогодні операція вибору — це тиреоїдектомія. Лише при папілярному раку щитоподібної залози, не більшому ніж 1 см, за умови відсутності множинності вузлів, при відсутності склерозивного росту і метастазів у лімфатичні вузли припустима гемітиреоїдектомія з резекцією перешийка залози.
На рсгіонарному лімфатичному вузлі операція проводиться за умови його метастатичного ураження. При поодиноких рухомих метастатичних вузлах виконується фасціально-футлярна лімфаде-нектомія, у випадку множинних, обмежено рухомих лімфатичних вузлів — операція Крайля. При виборі обсягу оперативного втручання на регіонарному лімфатичному апараті все ширше застосовують так звані діагностичні лімфаденектомії, які виконують під час операції з подальшим терміновим дослідженням препарату і відповідною корекцією обсягу оперативного втручання на лімфатичному апараті. Виявлення уражень у зоні гортанного поворотного нерва (п. laryngeus гессигет) спонукає до загруднинної лімфаденектомії (трансцервікальної чи трансстернальної), а виявлення уражень у зоні середньої третини глибокої яремної вени — до широкої лімфаденектомії від основи черепа до ключиці
