Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
134
Розділ 6. Лікування злоякісних пухлин
135
ку в 11 347 хворих. У 66 % спостережень застосовано автолопчну пересадку кісткового мозку, у 24 % — від родинних донорів, у 10 % — від родинонезалежних донорів. На хворих з онкологічною патологією припадає понад 90 % трансплантацій, у т. ч. при лім-фомах і мієломній хворобі — 31 %, раку грудної залози — 29 %.
Розрізняють такі типи трансплантації стовбурових гемо-поетичних клітин: сингенну, алогенну та автологічну. При син-генному типі забір трансплантата проводиться від генетично ідентичного донора реципієнту — однояйцевого близнюка, при ало-генному — реципієнт та донор мають різне генетичне походження, що значно обмежує коло пацієнтів, яким це можна здійснити, оскільки підбір донора проводиться на підставі проби про і істосумісність за системою людських лейкоцитних антигенів. Сприятливими для підбору таких донорів є сибси — ДІТИ ОДНИХ І тих самих батьків. Автологічна трансплантація — це пересадка попередньо заготовленого від хворого кісткового мозку або периферійних стовбурових клітин.
Існує три джерела для отримання гемопоетичної тканини з метою її трансплантації:
1. Мобілізація стовбурових гемопоетичних клітин у периферійну кров колонієстимулювальними факторами з наступною їхньою сепарацією і консервуванням.
2. Кістковий мозок реципієнтів і донорів.
3. Кров з пуповини, яка вміщує значну кількість примітивних стовбурових гемопоетичних клітин.
Показаннями для трансплантації стовбурових клітин кісткового мозку є генетичні хвороби (таласемія, природжені імунодефіцити, анемія Фанконі, серпоподібноклітинна анемія, хвороби накопичення), набуті гематологічні захворювання (лейкоз, апла-стична анемія, мієлодиспластичний синдром, лімфогранулематоз та негоджкінські лімфоми), солідні пухлини (рак грудної залози, злоякісні пухлини яєчок, рак матки, дрібноклітинний рак легенів).
Для ефективного приживлення стовбурових гемопоетичних клітин необхідно мати в розпорядженні 1—3-108 ядровмісних клітин на 1 кг маси тіла хворого. У випадку трансплантації кісткового мозку цього досягають при взятті його із розрахунку 10—20 мл/кг маси тіла.
Частина перша. Загальна та теоретична онкологія_
136
Лікувальну процедуру трансплантації стовбурових гемопое-тичних клітин доцільно умовно поділити на декілька періодів — до і після їхньої пересадки.
До трансплантації, приблизно за 10 діб, проводять інтенсивну мієлоаблятивну чи циторедуктивну терапію (променеву та ци-тостатичну). Оскільки інтенсивність такого лікування дуже висока, воно супроводжусться різноманітними побічними явищами, в першу чергу нудотою та блюванням, а загальний стан хворого значно погіршується.
Потім здійснюють трансплантацію периферійних стовбурових клітин або кісткового мозку. Цей день вважають "нульовим" і від нього йде відлік часу, протягом якого повинно настати приживлення трансплантата. Для алогенної пересадки це 12-та — 23-тя доба, для автологічної — 7-ма — 9-та доба. Для того щоб пересаджені стовбурові гемопоетичні клітини почали продукувати нормальні клітини білої крові, необхідно 2—4 тиж, тромбоцити — 3—6 тиж. Протягом цього часу внаслідок глибокої мієлоде-пресії хворим загрожують різноманітні бактеріальні, вірусні та мі-козні ускладнення. Як тільки трансплантовані клітини починають функціонувати, самопочуття пацієнтів починає покращуватися.
У випадках алогенної трансплантації додатковою і найбільшою проблемою є профілактика гострої форми хвороби — «трансплантат проти реципієнта» (так звана вторинна хвороба), початок якої можливий уже з 20-ї доби після пересадки. Небезпека розвитку "вторинної" хвороби вимагає перебування пацієнта під наглядом центру, де проводилася трансплантація, протягом 100 діб.
Після приживлення трансплантата гемопоетичних клітин можуть розвинутися наступні ускладнення: відторгнення трансплантата; бактеріальні, грибкові та цитомегаловірусні інфекції; гостра або хронічна реакція — «трансплантат проти реципієнта»; муко-зити, діарея, геморагічний цистит, кардіоміопатія, катаракта, лей-коенцефалопатія, тромбоемболія тощо.
Летальність після алогенних трансплантацій стовбурових гемопоетичних клітин становить 10—15 %, автологічних — 5 %.
На другому місці за частотою та значенням серед ускладненнь хіміотерапії є диспепсичний синдром: анорексія, нудота, блювання, діарея, пошкодження епітелію травного каналу (від афтозного стоматиту, езофагіту до виразково-некротичних змін). Найчастіше
Розділ 6. Лікування злоякісних пухлин
пошкодження травного каналу спостерігається при хіміотерапії антиметаболітами, протипухлинними антибіотиками.
Частота виникнення нудоти та блювання, їхня тривалість залежать від цитостатичного препарату та їхньої комбінації. Дуже висока вірогідність цих ускладнень (> 90 %) при хіміотерапії цис-платином, дакарбазином та дактиноміцином; висока (60—90 %) — після застосування ломустину, натупану, карбоплатину та високих разових доз циклофосфану; середня (30—60 %) — при лікуванні доксорубіцином, фторурацилом, вепезидом; низька (до 30 % випадків) — після блеоміцину, метотрексату, вінбластину, онковіну, таксолу. Багатьма хворими блювання розцінюється як найнеприємніший наслідок лікування і нерідко зумовлює припинення або відмову від хіміотерапії.
