Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
Як уже зазначалося, при ендофітних (інфільтративних) формах росту пухлин виконуються операції більшого обсягу, ніж при пухлинах з екзофітною формою росту.
Збільшення об'єму операції вимагають також пухлини з гістологічною структурою недиференційованого раку. Але при значному поширенні недиференційованої пухлини розширені та комбіновані операції стають недоцільними. У цих випадках ефективніша хіміотерапія чи променеве лікування, які можуть проводитись у вигляді неоад'ювантної терапії або як самостійне лікування. У низці випадків гістологічне дослідження дозволяє відмовитися від хірургічного лікування на користь променевого і хіміотерапії (наприклад, при лімфомах).
Перед операцією необхідно докладно знати ступінь поширення процесу:
107
Частина перша. Загальна та теоретична онкологія
а) величину первинної пухлини, взаємозв'язок її із суміжними органами;
б) стан регіонарних лімфатичних вузлів, їхню кількість, розміри;
в) відсутність чи наявність віддалених метастазів. Незважаючи на ретельне клініко-інструментальне обстеження
онкологічного хворого перед операцією, не завжди вдається отримати адекватну відповідь на ці питання. Особливо це стосується пухлин, розташованих в органах грудної та черевної порожнин. Тому остаточне рішення про можливість виконання радикальної операції приймається вже під час самого хірургічного втручання на підставі ретельної ревізії патологічного процесу та стану прилеглих органів і тканин. При цьому нерідко вдається з'ясувати, що в певного числа хворих пухлина на значній площі проростає в сусідні структури, що відсутні технічні умови для видалення регіонарних метастазів, що технічно неможливо або недоцільно провести комбіновану або розширену радикальну операцію, що визначаються віддалені метастази, яких не вдалося діагностувати до операції. Такі хірургічні втручання отримали назв) пробних, або єксплоративних.
Таким чином, існує розходження між числом хворих, в яких було здійснено спроба провести радикальну операцію (типову, комбіновану, розширену), та числом реально виконаних операцій. Для таких ситуацій запропоновано спеціальні терміни — опе-рабельність та резектабельність. На їхній підставі можна зробити висновок про якість клініко-інструментального обстеження хворих на доопераційному етапі.
Операбельність — це відношення числа хворих на рак конкретного органа, які піддані оперативному втручанню, до загального числа госпіталізованих хворих з цією самою локалізацією пухлини. Хворих, в яких до операції не діагностовано віддалених метастазів, не виявлено протипоказань до хірургічного втручання з боку пухлинного процесу та загального стану, називають операбельними.
Резектабельність означає відношення числа радикально прооперованих хворих із даною конкретною локалізацією до загального числа госпіталізованих.
Плануючи операцію в онкологічного хворого, слід також дбати про швидше відновлення функції ураженого органа (реабілі-
108
Розділ 6. Лікування злоякісних пухлин
тацію). Тому при ранніх стадіях (ТІ—2) надають перевагу функціонально сприятливим, органозберігаючим утручанням (економні операції при раку грудної залози, сфінктерозберігаючі операції при раку прямої кишки, резекція шлунка за Більрот-І, ан-тирефлюксні анастомози при гастректомії тощо).
Нерідко доводиться оперувати хворих, яким у минулому вже були проведені радикальні операції, а в даний час діагностовано наявність віддаленого, але солітарного метастазу. У тих випадках, коли період між терміном радикальної операції і терміном діагностики солітарного віддаленого метастазу 3 роки і більше, показана спроба його хірургічного видалення. Якщо такий метастаз виник упродовж декількох місяців чи 1—2 років після первинного хірургічного втручання, немає сенсу видаляти віддалений солі-іарний метастаз, тому що, як правило, у найближчий час настає генералізація пухлинного процесу.
Детальне обстеження онкологічних хворих до операції повинно охоплювати виявлення супровідних захворювань із визначенням функції життєво важливих органів (серця, легенів, печінки, нирок). Якщо немає альтернативного лікування (променева терапія, хіміотерапія), то наявність пухлини, за відсутності віддалених метастазів, є показанням до хірургічного втручання (радикального чи паліативного) у кожного онкологічного хворого. Наявність у первинних хворих таких ускладнень пухлинного процесу, як кровотеча, перфорація, непрохідність, є абсолютним показанням до оперативного втручання.
Якщо виникає сумнів у доцільності хірургічного лікування в конкретного хворого, то кінцеве рішення може бути прийняте при його обстеженні в стаціонарі та на консиліумі хірургів разом із відповідними спеціалістами, анестезіологами, променевими терапевтами та хіміотерапевтами.
Чи насправді хірургічне втручання в онкологічних хворих було радикальним, часто невідомо, оскільки сучасними методами діагностики в більшості випадків не вдається візуалізувати наявність доклінічних прихованих мікрометастазів у віддалених органах або юкстарегіонарних лімфатичних вузлах, а також доклі-нічні мікровогнища в нормальних тканинах органа, що не входять до обсягу радикальної операції. Імовірність такої ситуації, як правило, корелює зі стадією процесу, з числом метастатично уражених регіонарних лімфатичних вузлів, ступенем диференціації
