Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
Для всіх локалізацій раку розроблені стандартні хірургічні втручання під назвою радикальних операцій.
Показанням до радикальних операцій є результати дооперацій-ного клінічного, інструментального, лабораторного обстеження хворого та дані субопераційної ревізії патологічного процесу, які засвідчують відсутність віддалених метастазів і можливість виконання такого втручання (резектабельність процесу).
Розрізняють типові, комбіновані та розширені радикальні операції. Види типових радикальних операцій залежно від локалізації пухлини розглядаються у відповідних розділах підручника.
Хірургам часто доводиться оперувати хворих, в яких пухлинний процес вийшов за межі органа та фасціального футляра, перейшов на інші анатомічні структури. У таких випадках, за відсутності віддалених метастазів, виникає необхідність додаткового видалення або часткової резекції інших органів і тканин. Такі радикальні операції називають комбінованими. Наприклад: екстирпація шлунка в комбінації з резекцією хвоста підшлункової залози.
До розширених хірургічних утручань відносять ті, що супроводжуються збільшенням обсягу видалення лімфатичних вузлів, коли крім обов'язкових для конкретного типу радикальної операції регіонарних лімфатичних вузлів усувають інші їхні групи. Наприклад: розширена радикальна мастектомія — класичний обсяг операції за Голстедом—Мейєром збільшується за рахунок додаткового видалення парастернального лімфатичного колектора — операція за Урбаном.
Крім того, розроблені так звані суперрадикальні операції, коли разом з органом, в якому розташована первинна пухлина,
105
Частина перша. Загальна та теоретична онкологія
повністю видаляють декілька сусідніх органів (у зв'язку з їхнім пухлинним ураженням) або значну частину тіла. Прикладом такої операції може бути ексентерація таза з видаленням прямої кишки, геніталій, сечового міхура. Таку операцію інколи виконують при місцево поширеному раку прямої кишки або раку матки, знову ж таки, за умови відсутності віддалених метастазів.
Погляди щодо доречності виконання суперрадикальних операцій залишаються дискутабельними. Із цього приводу доцільно навести слова професора М.М. Петрова: "Стосовно таких безпосередньо життєво небезпечних операцій неможливо очікувати простих та вичерпних указівок у підручниках; тут повинно бути знайдено кожним хірургом правильне рішення внаслідок його власного великого досвіду в клінічній хірургії ... Кожний хірург зобов'язаний пам'ятати, якщо він часто не може принести хворому суттєвої користі шляхом дуже великої операції, то дуже легко може причинити йому та його родині цією ж операцією непоправну шкоду, збільшуючи його страждання і прискорюючи настання його смерті."
Досягненням онкохірургії в останні десятиріччя є впровадження в практику органозберігаючих та реконструктивних операцій. Це пов'язано з успіхами в ранній діагностиці пухлинного процесу — преінвазивного раку або рТІ—2 pNO MO стадії.
При органозберігаючих операціях обсяг хірургічного втручання зменшується до відносно локального видалення первинної пухлини в межах здорових тканин з усуненням або навіть залишенням регіонарних лімфатичних вузлів. До таких операцій належать електроконізація шийки матки (tumor in situ), радикальна секторальна резекція грудної залози (Tis або ТІ—2), локальне видалення раку прямої кишки (ТІ—2).
Із метою збереження якості життя онкологічних хворих, ліквідації значних косметичних дефектів після радикальних хірургічних утручань застосовують реконструктивні операції — відновлення грудної залози, ліквідацію значних косметичних дефектів у ділянці голови та шиї тощо.
Окремим хворим із певними локалізаціями раку, при яких регіонарні лімфатичні вузли доступні для пальпаторного дослідження, при стадії N0 можливо обмежитися локальним видаленням пухлини в межах здорових тканин. Регіонарні лімфатичні вузли як імунний орган залишають. За такими хворими здійсню-
106
Розділ 6. Лікування злоякісних пухлин
ють диспансерне спостереження і лише при клінічній маніфестації метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах вдаються до їхнього видалення. У таких випадках обов'язковою передумовою регіонарної лімфаденектомії є відсутність локального рецидиву пухлини. Наприклад, при меланобластомі, плоскоклітинному раку шкіри в ділянці дистальних відділів кінцівок, голови та шиї, раку нижньої губи, у деяких випадках раку слизових оболонок рота та язика, зовнішніх статевих органів, ділянки відхідника.
Приймаючи рішення лікувати онкологічного хворого хірургічним методом і при виборі виду операції хірург повинен чітко визначити такі категорії хвороби:
1) локалізацію пухлини в ураженому органі;
2) анатомічну форму росту пухлини;
3) морфологічну структуру пухлини;
4) ступінь поширення пухлинного процесу — стадію захворювання.
Очевидно, що певна локалізація пухлини зумовлює вибір методу операції. Один вид операції планується при раку вихідного відділу шлунка (дистальна субтотальна резекція), інший — при раку тіла шлунка (гастректомія) чи кардіального відділу (проксимальна резекція). Аналогічно при раку прямої кишки, розміщеному над перехідною складкою очеревини, виконується внутрішньочеревна резекція, при локалізації пухлини під перехідною складкою — сфінктерозберігаюча операція або екстирпація прямої кишки.
