Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
5 — блюдцеподібна форма росту:
6 — плоскоінфільтративна (дифузна, виразково-інфільтративна) форма росту
69
Частина перша. Загальна та теоретична онкологія_
70
Типовою рентгенологічною ознакою екзофітної пухлини, яка росте в просвіт органа, є дефект наповнення, ателектаз сегмента, частки. Ендоскопічно така пухлина легко візуалізується, не виникає проблем зі взяттям матеріалу для морфологічного дослідження. Сонографічно такі утворення ехопозитивні або ехонегативні.
Найбільші проблеми для діагностики виникають при екзофіт-них пухлинах з періорганним напрямом росту. Якщо при цьому відсутній дефект слизової оболонки і немає вираженого стиснення органа, пухлини рентгенологічно та ендоскопічно не візуалізу-ються і невідомо, з якого місця взяти матеріал для біопсії. При раку легенів такі пухлини досягають значних розмірів у проекції кореня і при цьому не спричинюють ателектазу, а невеликі утворення на фоні кореневих структур традиційними методами рентгенології не візуалізуються. Періорганна форма екзофітного раку шлунка може пальпуватись, а рентгенологічно та ендоскопічно не візуалізується або лише відзначається помірне стиснення органа ззовні.
Для ендофітних форм раку характерні зовсім інші клінічні, рентгенологічні, ендоскопічні та сонографічні ознаки. У грудній залозі, м'яких тканинах, шкірі визначається ущільнення без чітких контурів, часто ледве відчутне. Воно може супроводжуватися набряком і запальними змінами, які створюють додаткові диференціально-діагностичні проблеми.
При інфільтративних (ендофітних) пухлинах порожнистих органів ракова пухлина росте в підслизовому шарі, а інколи пе-ріорганно, тому відсутні такі симптоми, як класичний дефект наповнення, дуже пізно розвивається ателектаз сегмента чи частки. Такі форми раку часто не спричинюють ерозивних змін слизових оболонок, а лише їхнє згладжування, перебудову рельєфу, втрату характерного судинного рисунка, зникнення хрящових кілець бронха, ригідність стінок органа, їхнє ущільнення і стовщення, а в більш запущених стадіях — деформацію контурів. Ці симптоми належать до так званих непрямих ознак злоякісного процесу. Якщо інфільтративний рак має невеликі за площею розміри, описані ознаки легко не помітити і пропустити.
Поява плоскої ерозії на слизовій оболонці полегшує діагностику ендофітних форм раку, оскільки відразу привертає увагу ен-доскопіста, а також досвідченого рентгенолога. Проблема полягає в правильному трактуванні виявлених змін, оскільки біопсія
Розділ 4. Клінічні стадії і морфологія раку
(зскрібок, мазки, браш-біопсія), як правило, буває неінформатив-ною. Для того щоб верифікувати характер інфільтративних змін в органі, зокрема травної системи, необхідно взяти фарцепт-бюп-сію не менше як з 10 різних місць. Лише в одному з біопсійних зразків, там, де раковий інфільтрат найближче підходить до поверхні слизової оболонки, можливо, вдасться виявити злоякісний ріст. Як правило, ендоскопісти проводять фарцепт-біопсію з од-ного-двох місць, і хірург наважується на оперативне втручання без морфологічного підтвердження (верифікації) діагнозу.
При мезофітних (перехідних) формах раку спостерігається комбінація ознак екзофітної та ендофітної форми росту пухлини з перевагою того чи іншого компонента.
Необхідно спинитися ще на одній особливості макроскопічних форм росту злоякісних пухлин, яка має суттєве значення для планування об'єму хірургічної операції та променевої терапії. Незалежно від особливостей макроскопічної будови пухлини, інфільтрація (проростання) прилеглих тканин та анатомічних структур є обов'язковою і характерною рисою будь-якої злоякісної пухлини. Для пухлин, що ростуть екзофітно, більш характерна інфільтрація анатомічних шарів того чи іншого органа та відносно швидке проростання в прилеглі структури. При ендофіт-них формах росту переважає інфільтрація тканини по довжині в товщі стінок самого органа, а при поширених стадіях процесу субтотальне або тотальне його ураження. Межу інфільтрації прилеглих нормальних тканин органа, де виникла пухлина, уявляють по-різному, залежно від макроскопічної форми її росту (мал. 15).
Мал. 15. Особливості макроскопічних форм росту екзофітної (І) та ендофітної (інфільтративної; II) злоякісних пухлин: а) край пухлини, який визначається клінічними та інструментальними методами дослідження: візуального, пальпаторного, рентгенологічного, ендоскопічного, со-нографічного; б) край пухлини, який визначається на підставі гістологічного дослідження видаленого препарату
а б
71
Частина перша. Загальна та теоретична онкологія
Якщо зробити серійні гістологічні зрізи в протилежні боки від візуалізованих і пальпаторних країв пухлини, то виявиться така особливість. Краї екзофітного раку визначаються чітко, проте край гістологічно визначеної інфільтрації прилеглих нормальних тканин знаходиться на відстані від І —1,5 до 3 см, інколи й дещо далі від його пальпаторно та візуально визначених меж. Краї ен-дофітної форми раку клінічно встановити не вдається, оскільки інфільтрат непомітно переходить у макроскопічно нормальні тканини. Серійні гістологічні зрізи в протилежні боки від умовно візуалізованих країв пухлинного інфільтрату свідчать про те, що тканина пухлини визначається на відстані від 4—5 до 10 см і більше від визначених меж.
