Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
491
Частина друга. Спеціальна онкологія _
492
ни супроводяться гінекомастією, що пов'язано із секрецією гормонів (хоріонічного гонадотропіну, естрогенів, прогестерону). Слід пам'ятати про існування екстрагонадних пухлин із тестикулярної тканини. При цьому виявляються заочеревинні герміно-генні пухлини без первинного вогнища в яєчках (навіть дослідженого гістологічно).
Діагностика. Зважаючи на доступність яєчка для огляду та пальпації, діагностувати новоутворення яєчка досить легко. Однак спочатку ці пухлини ростуть безсимптомно.
Поява ущільнення або поступове збільшення яєчка дають підставу запідозрити пухлини яєчка. Пункція пухлини тонкою голкою і цитологічне дослідження уточнюють діагноз. Іноді, ко-т при цитологічному дослідженні діагноз не визначається, показана біопсія. Щоб визначити поширеність процесу, проводять рентгенологічне дослідження легенів (рентгенографія, томографія). Ураження заочеревинних лімфатичних вузлів можна виявити прямою або непрямою (сканування за допомогою радіоактивного ізотопу) лімфографією, ультразвуковим дослідженням, комп'ютерною томографією. За наявності великих заочеревинних метастазів екскреторна урографія дає змогу виявити зміни з боку сечовидільних шляхів (здавлювання, зміщення). Причина збільшення пахвинних або навіть надключичних лімфатичних вузлів уточнюється за допомогою пункції.
Показанням до спеціального обстеження є, крім того, відсутність ефекту від лікування орхіепідидиміту впродовж місяця.
З лабораторних методів доцільне визначення в крові та сечі лактатдегідрогенази, хоріонічного гонадотропіну і а-фетопро-теїну. Підвищення рівня цих маркерів спостерігається у хворих з ембріональним раком у 60—70 % випадків.
Для діагностики семіном ці маркери не надаються — підвищення їхнього рівня (найчастіше лише ХГ) помічено у 2—9 % випадків. Тому рівень маркерів може бути критерієм морфологічної структури пухлини (несеміномні пухлини), іноді навіть незважаючи на гістологічний висновок. Це має значення для вибору тактики лікування.
Лікування раку яєчок є нині одним з найяскравіших прикладів успіхів сучасної клінічної онкології. Якщо на початку 70-х років XX ст. вилікування цих хворих становило лише 10 %, то в 90-х роках XX ст. воно сягнуло до 80 % у загальній групі і майже
Розділ 20. Пухлини сечостатевої системи
493
100 % — при ранніх стадіях. Навіть хворі з численними віддаленими метастазами мають нині дуже високі шанси повністю вилікуватися при застосуванні адекватних сучасних методів терапії. Високий ступінь потенційної виліковуваності виводить цей тип пухлин із загального ряду злоякісних новоутворень.
Успіхи лікування ґрунтуються на таких найголовніших факторах: 1) виділені серед раку яєчок типів, особливо чутливих до променевої терапії (семіноми); 2) широкому запровадженні в клінічну практику цитостатиків, які високоефективні при раку яєчок (особлива роль належить препаратам платини, що комбінуються з блеоміцином та етопозидом або вінбластином, — режими ВЕР або PVB відповідно); 3) розробленні деяких особливих методів хірургічного лікування (заочеревинна лімфаденектомія); 4) розумінні значення прогностичних факторів.
Алгоритм лікувальної тактики при раку яєчка виглядає нині так. Лікування розпочинається з пахвинної орхіфунікулектомії. При встановленні семіномної природи пухлини при І стадії проводиться ад'ювантна променева терапія (26—30 Гр) на парааор-тальні лімфатичні вузли та клубові лімфатичні вузли з боку ураження (останнє іноді не проводиться). При ПА стадії — ад'ювантна променева терапія (30 Гр) на парааортальні та клубові лімфатичні вузли з боку ураження. При IIB стадії — ад'ювантна променева терапія (36 Гр) на парааортальні та клубові лімфатичні вузли з боку ураження. При ІІС/ІІІ стадіях проводиться хіміотерапія, а згодом видалення залишкових пухлинних мас. Для полі-хіміотерапії поширених форм семіноми застосовують цисплатин, блеоміцин, вінбластин, вінкристин, актиноміцин, вепезид, іфос-фамід. Ці препарати ефективні як при семіномних, так і при не-семіномних пухлинах.
При несеміномних пухлинах променева терапія не застосовується. З ад'ювантною та лікувальною метою призначається хіміотерапія. Крім того, при несеміномних пухлинах важливе значення має заочеревинна лімфаденектомія. Особлива роль у лікуванні несеміномних пухлин належить щомісячному повноцінному моніторингу (визначення пухлинних маркерів, контроль за появою можливих метастазів).
Прогноз при пухлинах яєчка найчастіше сприятливий. При семіномі І стадії 95—100 % хворих можна вилікувати. При II стадії тривалої ремісії досягають у 80—90 % хворих, при III стадії —
_Частина друга. Спеціальна онкологія_
494
у 70—80 %. При нссеміномних пухлинах прогноз залежить від поширення пухлини. При Т2 після проведеного повноцінного лікування рецидиви можуть виникнути в 1—8 % хворих. Навіть при масивних метастазах у заочеревинні лімфатичні вузли у 50 % хворих можна досягнути повної ремісії.
Пухлини передміхурової залози
Незважаючи на успіхи в діагностиці та лікуванні раку передміхурової залози, за останні роки проблема цього захворювання залишається важливою і до кінця не вирішеною.
