Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
Розвиток анемії та (або) тромбоцитопенії з відповідними клінічними проявами більш характерний для фази акселерації та бластного кризу. На цих стадіях до клінічних проявів захворювання долучаються прогресуючі конституційні симптоми (втрата маси тіла, невмотивована гарячка, пітливість), можуть з'являтися біль у кістках та суглобах, кровоточивість, часто виникають інтер-курентні інфекції. Ефект від застосування попереднього лікування, насамперед гідроксисечовиною чи бусульфаном, триває недовго, а пізніше, особливо в стадії бластного кризу, зовсім зникає. В аналізі крові, окрім зниження кількості еритроцитів та тромбоцитів, спостерігаються відчутні якісні зміни в складі гра-нулоцитарного відростка: зростає кількість бластів (15—30 % — у фазі акселерації та > 30 % — у стадії бластного кризу), може зростати кількість базофілів (>20 %) та промієлоцитів, можуть з'являтися гіпосегментовані нейтрофіли (псевдопельгерівська аномалія). У частині випадків може зростати абсолютна кількість лейкоцитів у периферійній крові, насамперед за рахунок бластів. У стадії бластного кризу клініко-гематологічна картина є відповідною до гострого лейкозу, однак із суттєво гіршими шансами на лікування, незалежно від варіанта (мієлоїдного чи лімфоїдного).
Діагностика та диференціальна діагностика. Основними діагностичними критеріями хронічного мієлолейкозу на початку захворювання (у хронічній стадії), окрім спленомегалії, є характерні зміни в аналізі крові: гіперлейкоцитоз (> 30 • 109/л) за рахунок гранулоцитів — нейтрофілів, базофілів та еозинофілів (базофіль-но-еозинофільна асоціація) з їхнім різким омолодженням — зсувом лейкоцитарної формули вліво до мієлоцитів, промієлоцитів і навіть поодиноких бластів. Вирішальне значення має морфологічне дослідження кісткового мозку (стернальна пункція та тре-панобіопсія) з наступним пошуком Ргі-хромосоми за допомогою цитогенетичних методів та продуктів ВСІІ-АВЬ-гена методами
458
Розділ 19. Гемобластози
459
молекулярної біології, насамперед полімеразної ланцюгової реакції (PCR).
Зазначені дослідження кісткового мозку, поряд з особливостями клінічної картини та перебігу, можуть мати вирішальне значення в диференціальній діагностиці хронічного мієлолейкозу з іншими хронічними мієлопроліфсративними захворюваннями: ідіопатичним мієлофіброзом (з мієлоїдною метаплазією), істинною поліцитемією та есенціальним тромбоцитозом. Для всіх указаних захворювань, що мають на різних ступенях порівняно сприятливий та триваліший перебіг, окрім відсутності притаманних хронічному мієлолейкозу цитогенетичних аномалій, нехарактерними є гіперлейкоцитоз та надмірне омолодження гранулоци-тарного відростка із зсувом до мієлоцитів та промієлоцитів. Крім того, на відміну від інших мієлопроліферативних процесів, у хронічній стадії хронічного мієлолейкозу в нейтрофільних гранулоцитах периферійної крові та кісткового мозку не визначається активність лужної фосфатази.
Існує декілька систем прогнозування перебігу хронічного мієлолейкозу, найбільш відомою серед яких є індекс Sokal зі складною формулою підрахунку балів. Найчастіше враховуються наступні прогностичні фактори: вік хворого, розміри селезінки, кількість тромбоцитів, а також відсоток різних клітин у периферійній крові у різних системах підрахунку: бластів, базофілів, еозинофілів, еритрокаріоцитів. В останній системі прогнозування (New Score) до несприятливих факторів прогнозу віднесено чоловічу стать хворого.
Лікування. Тривалий час традиційною була паліативна цито-статична терапія бусульфаном (мієлосаном), а пізніше — гідрок-сисечовиною (гідреа), яку хворі на хронічний мієлолейкоз отримували з певною періодичністю з метою контролю мієлоїдної проліферації. Однак при такому лікуванні, що не давало хворому шансів на повне одужання, середня тривалість життя становила близько 3 років.
Найрадикальнішим методом лікування хронічного мієлолейкозу, що дозволяє сподіватися на повне вилікування, є алогенна трансплантація кісткового мозку. За умови наявності гісто-сумісного (краще родинного) донора цей спосіб є оптимальним для хворих молодших вікових груп (особливо до 40 років), на
Частина друга. Спеціальна онкологія
ранніх стадіях захворювання та в групах проміжного й високого прогностичного ризику.
За відсутності гістосумісного донора чи наявності протипоказань до проведення алотрансплантації слід удатися до застосування препаратів а-інтерферону в початковій дозі 5 000000 МО/м2, з малими дозами цитозару або без нього, чи новітнього препарату — глівеку (БТІ 571) у дозі > 300 мг на добу, що виявляє тимчасову ефективність навіть у стадії бластного кризу. Принципова відмінність останнього полягає в тому, що він не є цитостатичним препаратом і діє на молекулярному рівні, прицільно інгібуючи підвищену тирозинкіназну активність BCR-ABL-re.ua шляхом конкурентного блокування її внутрішньоклітинного сигнального шляху.
Метою застосування а-інтсрферону є не лише досягнення клініко-гематологічної ремісії, а й отримання "великої" (<35 % Рп+ клітин у кістковому мозку) чи (краще) повної цитогенетич-ної відповіді на лікування з можливістю подальшої алотрансплантації. За відсутності достатньої (цитогенетичної) відповіді на інтерферон можна вдатися до високодозової хіміотерапії з подальшою автотрансплантацією.
