Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
Хронічний лімфолейкоз слід диференціювати з різними негод-жкінськими лімфомами, що мляво перебігають, зі зрілою морфологією клітин пухлинного субстрату та з рідкими формами хронічних лейкозів лімфоїдної природи: лейкозом з великих грануляр-
455
_Частина друга. Спеціальна онкологія_
456
них лімфоцитів, пролімфоцитарний та волосковоклітинним лейкозами. Окрім особливостей клінічних проявів захворювання та характерного загального аналізу периферійної крові, вирішальне значення для диференціальної діагностики в цих випадках мають імунофе-нотипові дослідження лімфоїдних клітин пухлинного субстрату.
Окрім стадії захворювання, визнаними несприятливими факторами прогнозу хронічного лімфолейкозу є час подвоєння лімфоцитів у периферійному кровотоку < 1 року, наявність пер-систуючих конституційних симптомів, високий лімфоцитоз (> 50 Ю9/л) на початку захворювання, присутність певних хромосомних аномалій (найчастіше — трисомія 12).
Лікування. Головною особливістю підходів до лікування хронічного лімфолейкозу є дотримання тактики вичікування та спостереження в більшості випадків, особливо у хворих більш похилого віку. Показаннями до початку лікування здебільшого визнають такі ситуації: присутність виражених системних інтоксикаційних (В-) симптомів, наявність анемічного та(або) геморагічного синдромів різного генезу, масивна лімфаденопатія та(або) гепатоспленомегалія, гіперлейкоцитоз (> 100—150- І09/л) та особливо — швидке зростання абсолютного числа лімфоцитів у периферійній крові (час подвоєння їхньої кількості < 1 року).
Основними методами лікування хронічного лімфолейкозу є періодичне застосування алкілуючого агента хлорамбуцилу (лейке-рану) з кортикостероїдними гормонами чи без них або курсова хіміотерапія (6—8 курсів) аналогами нуклеозидів (флударабін, кла-дрибін) з циклофосфамідом або без нього. Застосування останніх має безумовні переваги щодо отримання повної клініко-гемато-логічної відповіді на лікування та тривалості виживання без проявів хвороби. У деяких випадках (невисокий лейкоцитоз і значна гепатоспленомегалія чи лімфаденопатія) доцільним може бути застосування курсової комбінованої хіміотерапії за схемами COP, CAP або CHOP, подібно до негоджкінських лімфом, що перебігають мляво.
Прогноз. Хронічний лімфолейкоз вирізняється непередбачу-ваністю клінічного перебігу в кожному конкретному випадку і, відповідно, широким діапазоном середньої тривалості життя. З іншого боку, проведені дослідження показали, шо на ранніх стадіях (0—1 за Rai чи А за Віпеї) медіана виживання сягає за 10 років, тоді як на пізніх стадіях (III—IV за Rai чи С за Binet) — не перевищує 2 років.
Розділ 19. Гемобластози ХРОНІЧНИЙ МІЄЛОЛЕЙКОЗ
Хронічний мієлолейкоз є найбільш вивченим видом лейкозу на молекулярно-генетичному рівні. В основі його розвитку лежить ушкодження гемопоезу поліпотентної стовбурової клітини з клональною експансією клітин з реципрокною транслокацією 9-ї та 22-ї хромосом — 1(9;22), яка отримала назву "філадельфійської" (РЬ) хромосоми. У результаті цієї транслокації утворюється химерний ВСЛ-АВЬ-ген, білковий продукт якого р210 володіє підвищеною тирозинкіназною активністю, що є одним із ключових моментів розвитку хронічного мієлолейкозу, однак остаточно роль цього фузійного гена безпосередньо у виникненні захворювання все ще залишається не до кінця зрозумілою. Слід відзначити, що в деяких хворих на хронічний мієлолейкоз типова філадельфійська хромосома не визначається (РЬ—), однак замість транслокації відмічаються інші зміни 9-ї та 22-ї хромосом, у результаті яких усе одно відбувається перебудова генів у певній ділянці 22-ї хромосоми.
Захворюваність на хронічний мієлолейкоз у світі становить 1,3—1,5 на 100 000 населення. Підвищена частота виникнення цього захворювання може пов'язуватись із впливом іонізуючої радіації, а також з дією хімічної речовини — бензолу. Будь-яких даних щодо ролі інших шкідливих факторів зовнішнього середовища на частоту хронічного мієлолейкозу отримано не було. Не відзначено також суттєвого зв'язку між ризиком розвитку цього захворювання і факторами спадковості.
Стадії захворювання. У своєму розвитку хронічний мієлолейкоз, як правило, проходить три стадії: хронічну, фазу акселерації та бластний криз. У стадії бластного кризу, що може бути як мієлоїдного, так і лімфоїдного типу, оскільки захворювання розвивається з поліпотентної стовбурової клітини, з'являються додаткові генетичні аномалії внаслідок клональноі еволюції пухлини, через що будь-які спроби остаточного вилікування хворого, включаючи трансплантацію кісткового мозку, приречені на невдачу.
Клініка. Найбільш характерним клінічним симптомом у хворих на хронічний мієлолейкоз є спленомегалія, що часом може бути гігантських розмірів та супроводжуватись інфарктами селезінки. Майже у половини хворих вона поєднується із збільшен-
457
Частина друга. Спеціальна онкологія
ням печінки. Інша група симптомів пов'язана зі змінами в периферійній крові, насамперед гіперлейкоцитозом, що може сягати кількох сотень (> 200—300 109/л) та супроводжуватися проявами лейкостазу, зокрема, цереброваскулярними (головний біль, порушення свідомості, порушення зору зі змінами на очному дні), ва-зооклюзивними, тромботичними, а також пріапізмом у чоловіків. Цим проявам може сприяти гіпертромбоцитоз, що може спостерігатися в хронічній стадії захворювання.
