Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
Клініка. Перебіг початкового преінвазивного та мікроінвазив-ного раку шийки матки безсимптомний. Під час огляду можуть бути виявлені зміни, характерні для атипової зони трансформації. В інших випадках слизова оболонка шийки матки візуально може бути незміненою. Ось чому вчасна діагностика CIN неможлива без активного пошуку патологічних змін епітелію за допомогою цитологічного дослідження, прямого візуального огляду шийки матки після оброблення її 3 % оцтовою кислотою та коль-поскопії.
Для поширеного інвазивного раку шийки матки характерними є скарги на кровотечі, лейкорею (білі), біль. Кровотечі можуть бути різної інтенсивності. Характерні для початкового раку шийки матки так звані контактні кровотечі, які з'являються після статевого акту. При розпаді пухлини можуть бути профузні кровотечі.
Виділення при лейкореї бувають водянистими, сі кровични-ми, нагадують м'ясні помиї, мають неприємний запах (канцеро-матозний іхор). Гнійні виділення не характерні для раку шийки матки.
Біль у попереку, крижах, внизу живота, стегні (частіше лівому) свідчить про поширення процесу на лімфатичні вузли і клітковину таза з утворенням інфільтратів, які стискають магістральні нерви і сплетення таза, призводять до виникнення гідро- та піонефрозу, атонії кишок, закрепу. Загальний стан хворих з І, II, а часто і III стадією раку шийки матки не зазнає суттєвих змін. Загальна інтоксикація виявляється лише в пізніх стадіях процесу.
Поширення ракового процесу відбувається переважно лімфо-генно і клітковиною малого таза, значно рідше — гематогенно.
Клінічно розрізняють екзофітну, ендофітну і змішані форми росту раку шийки матки.
При екзофітній формі раку шийки матки пухлина у вигляді цвітної капусти, з широкою основою, як правило, виходить з гіпертрофованої шийки матки, де надмірно розвинена сполучнотканинна основа, тому над процесами розпаду домінують процеси проліферації.
Розділ 16. Пухлини жіночих статевих органів
357
При ендофітній формі ракова пухлина проростає в товщу шийки матки; інфільтрує її, домінують процеси розпаду. Надзвичайно складним для діагностики є рак цервікального каналу. Навіть на стадії інвазивного росту спочатку піхвова частина шийки матки залишається незміненою. З ростом пухлини шийка матки збільшується, стає діжкоподібною, з'являються кратеро-подібна виразка, ациклічні кровотечі.
Діагностика. У зв'язку з безсимптомністю перебігу CIN та початкового інвазивного раку для вчасної діагностики необхідне виконання такого діагностичного алгоритму: цитологічне обстеження, пряме візуальне обстеження з використанням 3 % оцтової кислоти, кольпоскопія, при потребі — прицільна біопсія, кюре-таж цервікального каналу.
Усім без винятку жінкам має виконуватися скринінгове цитологічне дослідження мазків цервікального епітелію, починаючи від початку статевого життя щороку. При отриманні повторних негативних результатів — один раз на 3 роки.
Цитологічний метод відносно дешевий, технічно простий, ефективний для діагностики не тільки і не стільки інвазивного раку, як CIN. Мазок-ексфоліат береться окремо з екто- та ендо-цервіксу за допомогою спеціальних щіточок або шпателів. Раковий процес найчастіше виникає на місці стику багатошарового плоского епітелію з циліндричним, тобто в зоні переходу. Тому саме з цієї ділянки важливо отримати клітинний матеріал. Водночас треба пам'ятати, що локалізація зони переходу протягом життя міняється. У репродуктивний період вона розташована на межі нижньої та середньої третин цервікального каналу. У вагітних вона локалізується на ектоцервіксі. У менопаузі може локалізуватися вище від середини цервікального каналу.
Мазки, отримані від жінок репродуктивного віку, шо не мають циліндричного епітелію, вважаються неінформативними. Характеристика цитологічного висновку за Папаніколау передбачає розподіл мазків на 5 типів: І — нормальний цервікальний епітелій здорової жінки; II — елементи запалення, легка атипія; III — дисплазія; IV — підозра на рак; V — рак переконливо. Водночас слід наголосити, що цитологічне вивчення мазків за Папаніколау є скринінговим дослідженням і на підставі його результатів не можна встановити остаточний діагноз. Кількість псевдонегатив-них результатів у різних лабораторіях коливається від 10 до 25 %.
Частина друга. Спеціальна онкологія_
358
Жінки, у мазках яких виявлено III—V класи, вимагають подальшого комплексного дообстеження, яке включає кольпоскопію, прицільну біопсію, кюретаж цервікального каналу.
Кольпоскопія. Метод полягає в огляді шийки матки при 8—32-разовому збільшенні за наявності направленого джерела світла. Огляд шийки, попередньо необробленої хімічними засобами, називається простою кольпоскопією. Інформативність методу зростає після оброблення шийки матки 3 % оцтовою кислотою, розчином Люголя. Оцтова кислота сприяє коагуляції слизу, що сек-ретує призматичний і метаплазований епітелій, дає змогу краще його візуалізувати, виявити реакцію вазомоторів (при злоякісних процесах судини не скорочуються), виявити наявність ацетобілих плям на поверхні сквамозного епітелію. Розчин Люголя забарв-іює незмінений багатошаровий плоский епітелій, призматичний епітелій, метаплазований, реагуючи з внутрішньоклітинним глікогеном. Клітини у вогнищах дисплазії і раку, в яких порушено синтез глікогену внаслідок дедиференціації, не забарвлюються. Для опису кольпоскопічної картини може бути використана будь-яка з існуючих у світі класифікацій. Усі вони так чи інакше описують: І) незмінену слизову оболонку шийки матки; 2) доброякісні ураження; 3) простий, початково-атиповий епітелій; 4) під-вищено-атиповий епітелій; 5) рак шийки матки. У нашій країні набула поширення класифікація, згідно з якою кольпоскопічни-ми ознаками дисплазії шийки матки вважають: просту лейкоплакію, поля дисплазії багатошарового плоского епітелію, папілярну основу дисплазії, передпухлинну зону трансформації.
