Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
Виявляється білірубінемія, яка поступово збільшується за рахунок прямого білірубіну. Оскільки жовч не надходить до кишок, стеркобілін у калі відсутній. Відсутній також уробілін у сечі, хоча визначаються жовчні пігменти (білірубін). У калі можна виявити стеаторею і креаторею (неперетравлений білок і жир) як наслідок перекриття панкреатичної протоки і виключення ферментів підшлункової залози із травлення. Певну допомогу в диференціальній діагностиці механічної та інфекційної жовтяниць може надати визначення біохімічних показників крові. Підвищення рівня трансаміназ, альдолази в сироватці крові в 2—3 рази виявляється при вірусному гепатиті, при механічній жовтяниці рівень їх суттєво не змінюється, натомість визначається підвищення активності лужної фосфатази та рівня холестерину в крові.
Механічна жовтяниця може бути також наслідком обтурації жовчних шляхів конкрементом. Для диференціальної діагностики
318
Розділ 14. Пухлини печінки та підшлункової залози
319
важливе значення має анамнез. Наявність нападів болю або ін-термітивноі жовтяниці в минулому свідчить про її калькульозну природу. Больовий синдром при раку підшлункової залози не має такої гостроти та інтенсивності, як при жовчнокам'яній хворобі. Жовчнокам'яна хвороба частіше спостерігається в жінок, пухлини підшлункової залози — у чоловіків. Слід зауважити, що обидві причини механічної жовтяниці вимагають раннього оперативного втручання. Тому з операцією зволікати не слід.
Рентгеноскопія шлунка та дванадцятипалої кишки при раку головки підшлункової залози може виявити розгорнуту підкову дванадцятипалої кишки, звуження кишки пухлиною ззовні, зміщення пілоричного відділу шлунка, а при локалізації пухлини в тілі залози — зміщення пухлиною задньої стінки шлунка допереду.
Під час дуоденоскопії визначаються ригідність слизової оболонки низхідного відділу дванадцятипалої кишки, звуження кишки, інколи проростання кишки пухлиною. При цьому можна ввести контрастну речовину в протоку підшлункової залози і зробити панкреатодуктографію.
Селективна ангіографія черевної артерії виявляє зміщення судин пухлиною, інколи безсудинну ділянку залози, уражену пухлиною.
Інформативним методом дослідження є сканування підшлункової залози з використанням 758е-метіоніну, що виявляє вогнища зниженого накопичення ізотопу або відсутність його в тканині залози при ураженні пухлиною. Останнім часом для цього застосовуються туморотропні ізотопи, які, навпаки, поглинаються пухлинами.
При лапароскопії виявляється розширений жовчний міхур, шо характерніше для пухлин. Однак за наявності спайок міхур не розширений навіть при механічній жовтяниці. Рідко можна побачити саму пухлину, що випинається із сумки сальника, або дисемінацію по очеревині, метастази в печінку.
За допомогою ультразвукового дослідження оцінюють ступінь щільності тканини залози, наявність у ній вогнищ підвищеної щільності, хоча інформативність методу недостатня.
Найінформативнішою є комп'ютерна томографія, при якій чітко визначається ступінь однорідності тканини залози, наявність у ній новоутворень та їхні розміри.
_Частина друга. Спеціальна онкологія_
320
Вибір оптимального методу дослідження в кожному конкретному випадку дає змогу встановити правильний діагноз.
Діагностика раннього раку підшлункової залози майже неможлива. За даними японських авторів, пухлини діаметром до 2 см діагностуються випадково, причому всі сучасні методи діагностики цих пухлин недостатньо інформативні. Так, за допомогою ультразвукового обстеження ці пухлини виявляють, за даними різних авторів, у 30—50 % випадків. Навіть при комп'ютерній томографії — тільки в 40—70 % випадків. Діагноз раку підшлункової залози встановлюють в основному через 6 міс після появи перших симптомів, тому на момент діагнозу 80 % хворих мають метастази.
Лікування раку підшлункової залози хірургічне. Вибір методу та обсягу операції залежить від локалізації пухлини, ступеня поширення процесу, порушення органів і систем, віку хворих.
Радикальні операції виконуються тільки в 10—15 % хворих. При раку головки підшлункової залози виконується панкреатоду-оденальна резекція. Під час цієї складної операції одним блоком видаляють головку підшлункової залози, дистальний відділ шлунка, дванадцятипалу кишку, кінцеву частину загальної жовчної протоки. Накладають чотири анастомози: гастроентероанастомоз, холецистоентероанастомоз, панкреатоентеро- і ентероентероана-стомоз. Інколи цю операцію виконують у два етапи. На першому етапі накладається біліодигестивний анастомоз для відведення жовчі і поліпшення функції печінки, а другий етап операції здійснюється через 2—4 тиж.
Післяопераційна летальність висока. У минулому вона становила 25 %, а на даний час у клініках, які займаються хірургічним лікуванням раку підшлункової залози, — 8 %. Більшість хворих помирає на першому-другому році після операції, 80 % хворих з резектабельними пухлинами — через 2 роки. П'ятирічне виживання хворих після радикальної операції становить 5— 10 %, хоча в США внаслідок удосконалення методики операцій п'ятирічне виживання цих хворих сягає 25 %. Частіше проводяться симптоматичні операції — холецистоентероанастомоз, холедоходуодено-анастомоз, які усувають жовтяницю і подовжують життя хворих на 5—9 міс.
