Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
Кишкова непрохідність спостерігається в ЗО % хворих на рак прямої кишки.
_Частина друга. Спеціальна онкологія_
302
Порушення загального стану хворих на рак прямої кишки виникають тільки при поширеному процесі. У початкових стадіях загальний стан хворих не змінюється. Висока температура тіла пов'язана із запальним процесом навколо пухлини або метастазами в печінку, які є в 10—15 % хворих.
Для діагностики раку прямої кишки слід брати до уваги скарги, анамнез захворювання та вік хворих. Скарги можуть бути різноманітними, що зумовлено локалізацією, формою росту та морфологічною структурою пухлини. Тому наявність якогось одного симптому з боку прямої кишки (патологічні виділення, біль, порушення функції) викликає підозру на пухлину прямої кишки.
Слід зауважити, що злоякісні пухлини прямої кишки характеризуються повільним ростом і тривалістю анамнезу захворювання від появи першого симптому. Цей період коливається від кількох місяців до півтора року. Відомо, що для поширення пухлини від 1/4 до 3/4 окружності потрібно в середньому 18 міс.
Поява симптоматики з боку прямої кишки у віці понад 50 років дає підстави запідозрити пухлину прямої кишки і вимагає відповідного обстеження.
Пальцеве дослідження прямої кишки є обов'язковим і незамінним методом діагностики раку прямої кишки. На жаль, значення цього дослідження часто недооцінюється. Беручи до уваги, що 75 % пухлин прямої кишки локалізується в нижньо- і серед-ньоампулярному відділах, переважну більшість їх можна виявити при пальцевому дослідженні. При цьому визначається розмір пухлини, локалізація, наявність виразки, ступінь рухомості і сте-нозування кишки, відношення до суміжних органів. Пальцеве дослідження повинно передувати інструментальному ендоскопічному дослідженню. У жінок обов'язковим є вагінальне дослідження з метою визначити відношення пухлини до статевих органів.
Ректороманоскопія дає змогу оглянути всю пряму кишку та частину сигмоподібної на відстані 25—30 см вище від анального отвору. При цьому можна зробити біопсію. Важливе значення має ректороманоскопія для діагностики пухлин верхньоампуляр-ного і ректосигмоподібного відділів, недоступних для пальцевого дослідження.
Іригоскопія має менше значення, але якщо неможливо провести ендоскопічне дослідження, вона є обов'язковим методом
_Розділ 13. Пухлини товстої кишки
303
діагностики. При встановленому діагнозі іригоскопія доцільна для додаткової топічної діагностики та для виявлення супровідної патології кишок. Важливим методом діагностики є ультразвукове дослідження.
Радіонуклідне сканування печінки вказує на метастази в печінку розміром понад 3 см, тому сумарна ефективність цього методу для виявлення метастазів становить близько ЗО %.
Лапароскопія, у свою чергу, виявляє метастази в печінку менших розмірів, але на поверхні, доступній для огляду.
Ефективніший метод діагностики об'ємних утворів у печінці — комп'ютерна томографія, за допомогою якої можна точно визначити кількість, розміри та поширення метастазів.
На ранніх стадіях раку прямої кишки (cancer in situ, І стадія) перебіг безсимптомний або з незначними окремими симптомами. Тому діагноз у цих випадках може бути встановлений здебільшого тільки при профілактичних оглядах. Таким оглядам підлягають особи, що належать до групи ризику, зокрема, люди у віці 50—60 років. Основним шляхом виявлення пухлини прямої кишки є пальцеве дослідження.
Лікування. Для лікування раку прямої кишки застосовують хірургічний, променевий та цитостатичний методи. Однак радикальним є тільки хірургічний метод лікування. Вибір виду операції залежить від локалізації пухлини в прямій кишці:
1) внутрішньочеревна (передня) резекція прямої кишки виконується при розміщенні пухлини на відстані 12 см від анального отвору (над перехідною складкою очеревини);
2) черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (операція Кеню—Майлса) з формуванням протиприродного відхідника із сигмоподібної кишки (anus praeternaturalis) при локалізації пухлини в нижніх 6—7 см прямої кишки:
3) черевно-анальна резекція прямої кишки зі зведенням дистальних відділів ободової кишки при пухлинах, розміщених на відстані 7—12 см від анального отвору. При недостатньому кровообігу кишки, що зводиться, та великих пухлинах ця операція не проводиться, а виконується екстирпація кишки;
4) резекція прямої кишки із закриттям наглухо дистальної частини і виведенням проксимального відділу в штучний відхідник (операція Гартмана) за наявності протипоказань до накладання внутрішньочеревного анастомозу.
_Частина друга. Спеціальна онкологія_
304
При явищах кишкової непрохідності перевага надається операції Гартмана. За умови поширення процесу і неможливості виконати радикальну операцію непрохідність ліквідується шляхом формування штучного відхідника із сигмоподібної кишки в лівій клубовій ділянці.
Променеве лікування перед операцією застосовують при сум-нівнооперабельних пухлинах методом дрібного фракціонування дози сумарно 40—50 Гр. Якщо після цього процес залишається неоперабельним, продовжують променеве лікування дозою до 60 Гр або поєднують з внутрішньопорожнинним опроміненням. Останнім часом розробляються методи комбінованого лікування раку прямої кишки при пухлинах ТЗ із застосовуванням доопе-раційної променевої терапії методом великого фракціонування дози за інтенсивною програмою по 5 Гр протягом чотирьох діб (сумарна доза 20 Гр) з подальшою радикальною операцією. Після радикального лікування п'ятирічне виживання становить 50— 60 %.
