Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
Зрозуміло, шо виявлені передракові захворювання шлунка слід лікувати. Дрібні поліпи шлунка (до 1 см) на вузькій ніжці можна видаляти ендоскопічно з подальшим морфологічним дослідженням. Більші поліпи вимагають оперативного втручання. Виразки шлунка багатьма лікарями піддаються сумніву як передракове захворювання, однак виразки в осіб старшого віку (понад 50 років), особливо розміщені в тілі шлунка і кардіальному відділі, підозрілі на рак, і до них слід застосовувати хірургічне лікування. Часто такі виразки із самого початку є звиразкованим раком.
Лікування. Радикальне лікування раку шлунка — хірургічна операція. Найчастіше застосовують три типи операцій — субто-тальна резекція шлунка, гастректомія і проксимальна резекція шлунка.
Діагноз раку шлунка 1—ІІІА стадій є абсолютним показанням до оперативного втручання.
У підготовці хворого до операції, крім хірурга, повинні брати участь інші спеціалісти, зокрема терапевт і анестезіолог, що сприяє успіху операції та зменшенню числа невдач. Підготовка до операції передбачає лікування супутніх захворювань (дихальної, серцево-судинної систем, нирок, цукрового діабету та ін.), а частіше — ускладнень, зумовлених пухлиною шлунка. Вимагають
278
Розділ 12. Пухлини шлунка
підготовки хворі з декомпенсованим стенозом вихідного відділу шлунка, анемією, гіпопротеїнемією, порушенням водно-сольового балансу, особливо з дефіцитом калію та порушенням лужних резервів. Відповідна корекція здійснюється переливанням необхідної кількості сольових розчинів та амінокислот, а за наявності стенозу виходу зі шлунка поєднується з промиванням шлунка. Така підготовка повинна проводитись енергійно з моменту, коли хворий потрапляє в стаціонар, і не довше 5—7 днів.
Складнішою є підготовка хворих з гіпопротеїнеміями й анеміями. Хворих з гострими кровотечами необхідно оперувати в ургентному порядку. Анемії, спричинені хронічними кровотечами, а також гіпопротеінемії часто не піддаються корекції, і в такому разі переливання крові, амінокислот, альбуміну, жирових емульсій і електролітів дає лише частковий ефект, тому таку підготовку не слід затягувати більше ніж на десять днів. Треба виходити з того, шо при успішній операції в таких хворих правильне ведення післяопераційного періоду дає змогу успішніше коригувати названі порушення.
Об'єм операції повинен бути індивідуалізований залежно від локалізації пухлини, стадії, форми росту. При раку антрального відділу шлунка І—III стадій скзофітної форми росту роблять суб-тотальну резекцію шлунка. Тільки у хворих з довгою малою кривиною шлунка при І стадії показана резекція 2/3 шлунка, але з дотриманням правил оперування в онкології (завжди видаляються великий та малий сальники, лімфатичні вузли за ходом судин, здійснюється резекція органа не менш ніж 7 см від пухлини). При ендофітних пухлинах антрального відділу шлунка показана гаст-ректомія і тільки іноді при І і II стадіях, диференційованих аденокарциномах — субтотальна резекція.
Гастректомію роблять також при пухлинах у середньому відділі шлунка, незалежно від морфологічної структури та форми росту. Тільки іноді при І стадії диференційованого раку і сприятливих умовах припустима субтотальна резекція з максимальним видаленням шлунка по малій кривині.
При екзофітному раку проксимального відділу шлунка І стадії здійснюється проксимальна резекція шлунка, а при пухлинах І— III стадій та при інфільтративній формі росту — гастректомія.
Комбіновані резекції шлунка та гастректомії (з видаленням селезінки, хвоста підшлункової залози, ободової кишки) показані
279
Частина друга. Спеціальна онкологія
при екзофітних пухлинах із проростанням у суміжні органи і малоефективні при інфільтративних пухлинах недиференційованої структури. Розширені резекції і гастректомії передбачають поширення операції на додаткові зони регіонарного метастазування
Прийнято розрізняти три ступені радикалізму лімфаден-ектомії при операціях з приводу раку шлунка — Я1, Я2, КЗ. При кожному виді операції можливий різний радикалізм лімфаденек-томії: при дистальній субтотальній резекції з видаленням перигаст-ральних, супрапілоричних і субпілоричних лімфатичних вузлів (N1) — радикалізм Я1, при видаленні, крім названих, ще вузлів уздовж лівої шлункової та загальної печінкової артерій (N2) — радикалізм Я2, а видалення всіх груп вузлів (крім мезентеріальних та парааортальних (N3) — Ю. При проксимальній субтотальній резекції видалення лімфатичних паракардіальних і перигастраль-них вузлів — Я1, додаткове видалення вузлів уздовж стовбура лівої шлункової та загальної печінкової артерій — Я2, видалення всіх груп лімфатичних вузлів — ЯЗ. При гастректомії видалення паракардіальних, перигастральних, супрапілоричних і субпілоричних вузлів — Ш, видалення, крім цього, лімфатичних вузлів уздовж лівої шлункової та загальної печінкової артерій — Я2, видалення всіх груп лімфатичних вузлів — РчЗ. При поширеному раку шлунка необхідні операції радикалізму ЯЗ з розширеними лімфаденектоміями, оскільки вони зменшують частоту лімфоген-них рецидивів раку шлунка. Слід ураховувати, що при поширеному раку шлунка (III стадії) ураження лімфатичних вузлів типу N3 зустріча< ться у 50 % випадків, тому резекції і гастректомії з видаленням тільки лімфовузлів І та II етапів (N1, N2) у таких випадках не можна вважати радикальними.
