Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Дифференциальный диагноз ДРПО следует также проводить с недержанием мочи, повышенной влагалищной (физиологической) секрецией, усилением цервикальных выделений (патологических, воспалительных), попаданием во влагалище экзогенных жидкостей (спермы, воды после спринцеваний), наличием пузырно-влагалищного свища.
ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ
Пациентки с ДРПО должны госпитализироваться сразу после установления диагноза для дальнейшего обследования и определения тактики ведения. В условиях стационара обследование может быть выполнено быстро и эффективно
и, если потребуется, — произведено родоразрешение. На тактику ведения влияют следующие факторы: срок беременности в момент разрыва оболочек, наличие маточных сокращений, возможность хориоамнионита, количество оставшейся в матке амниотической жидкости и степень зрелости плода.
Следует тщательно оценить данные анамнеза и все вышеуказанные факторы. Наружное обследование включает пальпацию матки для обнаружения ее возможной болезненности, измерение высоты стояния дна матки для оценки срока беременности и определения положения плода.
Шейку матки и влагалище осматривают в стерильных зеркалах для выявления возможной инфицирован-ности родовых путей, из цервикального канала берется материал для бактериологического исследования. Оно может обнаружить присутствие гонококков, ft-гемолитических стрептококков и хламидий. Осмотр шейки матки позволяет оценить степень ее раскрытия и увидеть изливающуюся околоплодную жидкость (истечение амниотической жидкости увеличивается при натуживании и покашливании). Содержимое заднего влагалищного свода берется для исследования с помощью нитразинового теста и/или теста кристаллизации. При подозрении на преждевременный ДРПО жидкость должна быть исследована для определения степени зрелости плода. Тест на фосфатидилглицерол (ФГ) считается наиболее достоверным индикатором зрелости легких плода. ФГ не содержится ни в крови, ни во влагалищных белях. Из-за риска инфицирования следует избегать мануальных влагалищных и внутрицервикальных исследований до развития родовой деятельности.
Ультразвуковое исследование может оказать помощь в определении срока беременности, уточнении предлежа-ния плода и оценке количества околоплодной жидкости, остающейся в полости матки. Доказано, что начало родов менее вероятно, если в матке остается достаточное количество амниотической жидкости.
Глава 7. Дородовый разрыв плодных оболочек
95
Если в момент ДРПО имеется срок беременности, пограничный в отношении зрелости плода (между 34 и 36 неделями), или если существует вероятность внут-риматочной инфекции, — следует постараться получить околоплодную жидкость с помощью амниоцентеза под контролем ультразвукового исследования. Полученную жидкость надо исследовать на наличие инфекционных агентов (бактериоскопически с окраской по Грамму и бактериологически) и провести тесты на степень зрелости плода. Обнаружение в мазках бактерий является более надежным доказательством инфицирования, чем обнаружение лейкоцитов.
Если результаты обследования указывают на наличие внутриматочной инфекции, следует приступить к лечению антибиотиками и родоразрешению. Ввиду частой полимик-робной природы инфекции антибиотики должны иметь широкий спектр действия. Родоразрешение, как правило, проводится через естественные родовые пути, но в случае недоношенности и тазового предлежания плода возможно кесарево сечение. Если у пациентки начинаются спонтанные родовые схватки или если шейка матки уже раскрыта на 3 сантиметра и более, родам позволяют развиваться дальше. Как и в случае родов, не связанных с ДРПО, может возникнуть необходимость в активации окситоцином. Возникшие и непрекращающиеся после ДРПО схватки могут быть проявлением внутриутробной инфекции, возможно субклинической. По этой причине большинство специалистов стараются не оставливать роды, если они начинаются самопроизвольно.
Когда плод резко недоношен и нет признаков инфекции, обычно избирается выжидательная тактика ведения. Ежедневно осторожно определяются возможное болезненное напряжение матки, тахикардия у матери и плода. Следует достаточно часто выполнять общий анализ крови (оценка лейкоцитоза), в первые дни — ежедневно. Повторные УЗИ позволяют оценивать объем амниотической жидкости и ее динамику. Возможно вторичное ее накопление. Для оценки состояния плода сама мать должна проводить контроль за его шевелениями. При отсутствии достаточного для защиты пуповины от сдавления извне объема околоплодных вод могут возникать децелерации сердечного ритма плода. Если эти децеле-рации часты и глубоки, следует прибегнуть к раннему и срочному родоразрешению, что позволит предотвратить внутриутробную гибель плода. Для контроля за сердцебиениями плода при начальном наблюдении часто используется электронный мониторинг.
Большинство клиницистов для ускорения созревания легких плода применяют кортикостероиды (например, бе-таметазон), хотя эффективность этого метода окончательно не доказана. Несмотря на иммунодепрессорное действие стероидов, они, как показывает практика, не повышают частоту инфицирования матери и плода.
