Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Причины ДРПО до конца не изучены. Определенная юль отводится инфекциям, передаваемым половым путем,
поскольку при ДРПО они выявляются чаще, чем в норме. Однако даже интактные плодные оболочки и нормальная амниотическая жидкость не способны полностью защитить плод от инфекций, в некоторых случаях субкли-ническая внутриамниотическая инфекция становится причиной ДРПО. Продуцируемые бактериями метаболиты могут или сами повреждать плодные оболочки, или путем стимуляции синтеза простагландинов вызывать маточные сокращения.
Неясны взаимосвязи между ДРПО и преждевременными маточными сокращениями. Теоретически эти сокращения ведут к раскрытию шейки матки и делают оболочки доступными инфекционным агентам, которые моїуг вызвать их спонтанный разрыв. Имется неопределенность относительно влияния срока беременности и продолжительности безводного периода на вероятность развития внутриматоч-ной инфекции. ДРПО, преждевременные роды и инфекция — эта триада проблем имеет очень важное клиническое значение и требует дальнейшего изучения.
Большую угрозу для матери представляет хориоамнионит, который также способен вызвать сепсис у плода. У пациенток с внутриамниотической инфекцией может иметь место выраженная лихорадка (обычно выше 38°С), тахикардия (у матери и у плода), болезненность матки при пальпации. Гнойные выделения из цервикального канала обычно являются очень поздним симптомом. Содержание лейкоцитов у матери повышается, но интерпретация данного симптома затруднена по трем причинам: а) во время нормальной беременности, как правило, имеет место умеренный лейкоцитоз (до 12-13 х 109/л); б) во время родов лейкоцитоз может повышаться до 20 х Ю9/л; в) при использовании глюкокортикоидов (назначаются для ускорения созревания легких плода) содержание лейкоцитов может оставаться нормальным. С возникновением хориоамнионита нередко начинается спонтанная и часто дискоординированная родовая деятельность. Лечение хориоамнионита заключается в применении антибиотиков и максимально срочном родораз-решении.
ДИАГНОСТИКА
Всякая жидкость, выделяющаяся из влагалища, должна расцениваться как амниотическая до тех пор, пока не
93
94
Раздел II. Акушерство
будет доказано иное ее происхождение. Описывая момент излития вод, одни пациентки говорят, что жидкость из влагалища как будто «хлынула», но другие отмечают постоянное подтекание малого количества водянистых выделений. Часто во время беременности развивается ин-термитирующее недержание мочи, которое обычно усиливается незадолго до родов и может быть принято за ДРПО. За околоплодные воды можно принять повышенную во время беременности влагалищную секрецию или потоотделение в области промежности (особенно при жаркой погоде).
Для отличия околоплодных вод от мочи или влагалищного секрета используется нитразиновый тест, основанный на определении pH выделений. Амниотическая жидкость является слегка щелочной (pH более 7.0); влагалищные выделения имеют pH менее 6.0. При выполнении теста капля жидкости, полученная при исследовании в зеркалах, наносится на полоску нитразиновой бумаги. В присутствии околоплодных вод бумага становится синей. Ложноположительные результаты могут объясняться наличием в исследуемом материале цервикальной слизи, крови или спермы (табл. 7.1).
Еще одним тестом, позволяющим отличать амниотическую жидкость от других биологических жидкостей, является тест «папоротника». Название теста обусловлено тем, что при высыхании амниотической жидкости на стекле при комнатной температуре происходит кристаллизация содержащегося в ней хлористого натрия и образуется рисунок, похожий на листья папоротника. Микроскопия сухого мазка производится при малом увеличении (х 5—10). Кристаллические структуры выглядят очень красиво, множественно ветвятся, как показано на рис. 7.1. Цервикальная слизь не образует такого рисунка, а
Таблица 7.1.
Причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов нитразинового теста
Ложноположительные
Ложноотрицательные
Присутствие мочи Попадание спермы Примесь цервикальной слизи Примесь крови
Большой промежуток времени от ДРПО с отсутствием остаточной амниотической жидкости
_ Минимальное истечение амни-
Попадание растворов некото- отической жидкости рых антисептиков
Кольпиты (особенно трихомонадний)
¦> * г
ґ. и» $»
; %
ж
...
Рисунок 7.1. Симптом кристаллизации (папоротника).
если и образует, то гораздо более скудный. Этот тест считается более информативным, чем нитразиновый, но, как и любой другой тест, не имеет 100% точности.
Ультразвуковое исследование весьма полезно для оценки возможности ДРПО. Если оно выявляет достаточное количество жидкости, окружающей плод, — диагноз ДРПО вызывает сомнения. Однако следует учитывать, что при минимальном истечении околоплодной жидкости оставшийся ее объем может быть расценен как достаточный. Когда при ультразвуковом исследовании обнаруживается меньшее, чем ожидалось количество околоплодных вод, — следует провести дифференциальный диагноз с малово-дием. Ультразвуковое исследование при маловодии должно включать тщательную оценку почек и мочевыводящей системы плода, т. к. агенезия почек плода является одной из причин маловодия.
