Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Сама ВИЧ-инфекция, по-видимому, не оказывает прямого воздействия на беременность. Она не влияет на вес новорожденного, срок начала родов или угрозу прерывания. Беременность же, напротив, изменяет иммунный статус и, таким образом, определяет течение ВИЧ-инфекции у матери, хотя степень такого влияния невелика.
Трансплацентарная внутриутробная передача ВИЧ-инфекции является основным способом заражения плода. От 25 до 33% младенцев, рожденных от больных матерей, становятся ВИЧ-инфицированными. Кесарево сечение не имеет преимуществ перед родами через естественные пути. В процессе родов не следует использовать скальповые электроды, брать кровь из головки плода и т. д. Применение зидовудина во время беременности, родов и назначение его новорожденному уменьшает степень передачи ВИЧ до 10% (табл. 6.15). Опасность инфицирования при грудном вскармливании полностью не доказана, но все же от кормления грудью лучше воздержаться.
9. ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ
Во время беременности и в послеродовом периоде из-за релаксации сосудов увеличивается содержание основных факторов коагуляции и венозный стаз крови. Это предрасполагает к развитию тромбоэмболических нарушений. К данной группе заболеваний относятся флебиты поверхностных и глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Тромбофлебит поверхностных вен является наиболее частым тромбоэмболическим нарушением у беременных. Он возникает в 1 случае на 500-750 беременностей. У 75% из них заболевание развивается в первые 72 ч после родоразрешения. При поверхностном флебите имеет место покраснение кожи над пораженными венами, которые бо^ лезненны и уплотнены при пальпации. Обычная локализация процесса — голени. Это заболевание представляет незначительную опасность для матери, вызывая лишь определенный дискомфорт. Оно лечится с помощью возвышенного положения ног, увеличения времени отдыха, тепла и легких анальгетиков.
Во время беременности повышен риск тромбоза глубоких вен, который увеличивается в послеродовом периоде (от 0.15 до 3%). Клинические проявления заболевания весьма разнообразны, в зависимости от уровня поражения вен нижних конечностей. Боли в голенях, усиливающиеся при пальпации, отечность могут иметь разную степень выраженности. Иногда выявляется болезненность при пальпации в подколенной области. Существуют различные методы диагностики, но ни один из них не является абсолютно достоверным. Наилучшим является венография. В диагностике используются также доплеровское исследование и импедансная плетизмография. Дифференциальный диагноз проводят с разрывом кисты Бейкера (Baker), растяжением или гематомой мышц, артериальной недостаточностью, артритом, лимфангитом, миозитом, заболеваниями костей, варикозным расширением вен и тромбофлебитом поверхностных вен.
Лечение тромбоза глубоких вен заключается в антикоа-гулянтной терапии гепарином (табл. 6.16). Кумадин применяют в послеоперационном периоде, поскольку он может оказать тератогенное действие в ранние сроки беременности и вызвать кровотечение у плода в поздние сроки. Под влиянием гепаринотерапии, отдыха и анальгезии симптомы тромбоза глубоких вен исчезают примерно через 1 неделю, но введение гепарина продолжают еще и в послеродовом периоде.
Тромбоз глубоких вен часто предшествует легочной тромбоэмболии (ЛТ). Иногда первыми появляются симптомы со стороны легких. К сожалению, классические клинические проявления ЛТ в виде тахипное, затруднения дыхания, изменений на ЭКГ могут быть обманчивыми. Дифференциальную диагностику следует проводить с растяжением мышц межреберий и спины, острым истероидным приступом и ателектазом легких.
Таблица 6.16.
Антикоагулянтная терапия гепарином при тромбофлебитах глубоких вен
Способ введения Нагрузочная доза Поддерживающее лечение Продолжение лечения путем подкожных
_________________________________________________________________________________________________инъекций______________
Внутривенно 100 ЕД/кг Длительная инфузия: 1000 ЕД/ч , чтобы После снятия острых симптомов, на
ЧТВ превышало норму в 1.5—2 раза; протяжении всей последующей бере-7-10 дней менности и первые 6 недель после
родов; по 10 000—20 000 ЕД каждые 12 ч подкожно
Подкожно 150 ЕД/кг 15 000-20 000 ЕД подкожно каждые Так же, как описано выше
12 часов, чтобы ЧТВ в промежутках между инъекциями превышало норму в 1.5 раза
Глава 6. Соматические заболевания и беременность
81
При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии надо исследовать газовый состав крови. Снижение Ра02 менее 80 мм рт. ст. дает основание предполагать ТЭЛА. Независимо от Причины снижения, такие пациенты нуждаются в кислородной терапии. По результатам обследования формулируется диагноз, который обычно звучит как «низкая» или «высокая» вероятность развития ТЭЛА. Иногда для подтверждения диагноза требуется легочная ангиография.
