Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Таблица 6.10.
Классификация диабета во время беременности
концентрации свободных жирных кислот, уменьшает усвоение глюкозы и глюконеогенез, т.е. ЧПЛ является антагонистом инсулина. По мере увеличения срока беременности выработка ЧПЛ повышается и усиливаются вызываемые им эффекты, что требует коррекции в применении инсулина.
Другие гормоны, эстрогены и прогестерон, обладают меньшим эффектом. Они влияют на взаимодействие между инсулином и глюкозой и на действие инсулиназы, — фермента вырабатываемого плацентой и расщепляющего инсулин. Столь разностороннее влияние беременности на метаболизм глюкозы затрудняет коррекцию сопутствующего диабета. У беременных чаще развивается диабетический кетоацидоз.
Влияние метаболизма глюкозы/диабета на течение беременности
При увеличении почечного кровотока увеличивается и прямая клубочковая фильтрация глюкозы. Одновременно происходит повышение канальцевой реабсорбции, но все равно в итоге возникает глюкозурия беременных, в среднем составляющая 300 мг в сутки. При диабете величина глю-козурии может быть еще выше, но этот показатель плохо отражает уровень гликемии и не может служить ориентиром для определения реальных уровней гликемии. Моча с высоким содержанием глюкозы является прекрасной средой для роста бактерий, поэтому у беременных, страдающих сахарным диабетом, инфекции мочевыводящих путей встречаются в два раза чаще.
Помимо трудностей, свяанных с лечением диабета, повышения частоты развития ДКА гипертензия беременных и преэклампсия возникают в два раза чаще по сравнению с беременными без сопутсвующего СД. У15% пациенток во время беременности ухудшается течение диабетической ретинопатии. Она иногда переходит в пролиферативную форму, которая далее, без лечебной лазерной коагуляции, ведет к потере зрения (табл. 6.11).
Влияние метаболизма глюкозы/диабета на новорожденного
У новорожденных от матерей больных диабетом (НМД) риск развития врожденных аномалий повышается в 3 раза по сравнению с 1-2% базисным риском для всех новорожденных. Наиболее часто возникают пороки сердца и аномалии развития конечностей. Типичной, но довольно редкой аномалией является агенезия крестца. Гораздо чаще отмечается чрезмерный рост плода или макросомия при массе плода более 4500 г, что является результатом избыточного поступления глюкозы к плоду через маточно-пла-
Классификация Американской диабетической ассоциации
Диабет 1-го типа Возникает в детстве; отличается неустойчивостью течения и трудностью кор-
рекции
Диабет 2-го типа Развивается у взрослых
Гестационный диабет Возникает во время беременности
Классификация Уайт
А Гестационный диабет; возникает во время беременности
В Возникает после 20 лет; длительность течения менее 10 лет; нет поражения сосудов
С Возникает в возрасте 10—19 лет; длительность течения 10—19 лет; нет поражения сосудов
D Возникает в возрасте до 10 лет; длительность течения более 20 лет; некоторые сосудистые изменения (сетчатка, конечности)
Е Атеросклероз сосудов таза (по данным рентгеновского обследования)
F Сосудистые нефриты
R Пролиферативная ретинопатия
Т Трансплантации
72
Раздел II. Акушерство
Таблица 6.11.
Осложнения у матери и плода при беременности, сочетанной с сахарным диабетом
Мать Гипергликемия и глюкозурия
Диабетический кетоацидоз
Повышенная частота инфекций мочевыводящих
путей
Г ипертензия/преэклампсия
Ретинопатия
Плод Врожденные аномалии
Макросомия
Гипогликемия
Гипербилирубинемия
Г ипокальциемия
Полицитемия
Многоводие
Внутриутробная гибель плода/спонтанные аборты
центарную систему. Крупные размеры плода могут привести к клиническому несоответствию с размерами таза матери, что потребует родоразрешения путем операции кесарева сечения. В родах через естественные родовые пути велика опасность дистоции плечиков.
Вскоре после родов у НМД возникает неонатаъная гипогликемия. Она является следствием изменения условий существования. Находясь в утробе матери, плод получает повышенные количества глюкозы и отвечает повышенной выработкой инсулина для ее усвоения. После рождения приток глюкозы прекращается, а высокая концентрация инсулина вызывает значительное падение уровня глюкозы. У новорожденных этой группы также повышен риск развития неонатальной гипербилирубинемии, гипокальцие-мии и полицитемии.
Еще одним осложнением беременности, сочетанным с сахарным диабетом, является многоводие, т. е. увеличение количества околоплодной жидкости свыше 2 литров (гидроамнион или полигидроамнион). Оно наблюдается примерно в 10% случаев. Увеличение объема околоплодных вод и размеров матки повышает риск преждевременной отслойки плаценты и преждевременных родов и является предрасполагающим фактором для развития послеродовой атонии матки.
