Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
предсердные тахикардии, которые являются следствием каких-то чрезмерных нагрузок. Если же возникают фибрилляция или трепетание предсердий, следует предположить наличие морфологической сердечной патологии, например, митрального стеноза.
Очень тяжелой, но редкой сердечной патологией являются гестационные миокардиопатии. Они возникают либо в последние месяцы беременности, либо в течение 6 месяцев после родов. Их трудно дифференцировать от других миокардиопатий, кроме как по их связи с беременностью. В некоторых случаях их причиной являются миокардиты, в других — установить этиологический фактор не удается.
Чаще всего гестационные миокардиопатии возникают у многорожавших темнокожих женщин, особенно при наличии в анамнезе многоплодия или преэкламп-сии. Лечение этого заболевания состоит в полном ограничении физической активности (строгий постельный режим), применении дигоксина, мочегонных средств, в ряде случаев — антикоагулянтов. Смертность от данной патологии высока. Наилучшим клиническим признаком благоприятного прогноза является изменение размеров сердца в течение 6 месяцев с момента установления диагноза. При сохранении кардиомегалии риск смерти в ближайшем будущем велик. Возвращение размеров сердца к норме улучшает прогноз, но при этом сохраняется риск рецидива заболевания при последующих беременностях. Этим пациенткам в качестве метода контрацепции надо рекомендовать стерилизацию.
Есть несколько редких кардиологических состояний, которые встречаются при беременности и о которых следует упомянуть. Одним из них является синдром Мар-фана. Он наследуется по аутосомно-доминантному типу и проявляется аномалиями соединительной ткани. Для него характерны аневризма аорты, эктопия хрусталика и удлинение конечностей. Пациентки, страдающие этим заболеванием, испытывают затруднения дыхания, боли в грудной клетке. У них определяется диастолический шум над аортой и щелчок в середине систолы. Во время беременности существует 25—50% риск разрыва аневризмы аорты, ведущий к смерти матери. Вероятность формирования этой же патологиии у плода равна 50%. По аутосомно-доминантному типу с различной степенью пенетрантности наследуются также идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз. Он проявляется выраженным сужением просвета аорты. Обычное при беременности снижение периферического сосудистого сопротивления сопровождается еще большим сужением просвета аорты, что в итоге ведет к острой сердечной недостаточности и внезапной смерти. Эхографическое исследование выявляет значительное утолщение межжелудочковой перегородки, аномальные движения митрального клапана во время систолы, что помогает при постановке диагноза. Задачей проводимого во время беременности лечения является предотвращение гиповолемии и поддержание адекватного венозного возврата к сердцу.
Глава 6. Соматические заболевания и беременность
71
6. НАРУШЕНИЕТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ И САХАРНЫЙ ДИАБЕГВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Приблизительно 2% всех беременностей осложняются сахарным диабетом (СД), либо существовавшем до беременности, либо возникшем во время нее. В любом из этих двух случаев диабет и беременность в значительной степени осложняют течение друг друга.
Классификация сахарного диабета
На протяжении ряда лет в клинической практике использовалась классификация Уайт, которая основывается на таких критериях, как возраст пациента при появлении первых симптомов, длительность течения СД, возможные осложнения (например, сосудистые заболевания). В последние годы применяется более простая классификация Американской диабетической ассоциации (Табл. 6.10). Эта классификация устанавливает три типа нарушения толерантности к глюкозе. Диабет 1-го типа впервые проявляется в детском возрасте, отличается неустойчивостью течения и трудностью коррекции. Считается, что его причиной является аутоиммунный конфликт, вызывающий разрушение [3-клеток поджелудочной железы. При этом типе заболевания часто развивается диабетический кетоацидоз (ЦКА). Диабет 2-го типа возникает во взрослом возрасте. Такие пациенты обычно страдают ожирением и лечебный эффект может быть достигнут соответствующим диетическим питанием. Причина этого типа диабета заключатся скорее в истощении, нежели в разрушении р-клеток. Гестационный диабет является особым типом нарушения толерантности к глюкозе, возникающим только во время беременности. В большинстве случаев это состояние обратимо, но в будущем эта категория женщин является группой риска по развитию сахарного диабета.
Взаимовлияния сахарного диабета и беременности
Влияние беременности на метаболизм глюкозы/диабет
Во время беременности часто меняется режим питания: уменьшается количество принимаемой пищи в начале беременности, в связи с тошнотой, рвотой и изменением вкуса. На метаболизм глюкозы также существенно влияют гормоны беременности. Наиболее значимым из них является человеческий плацентарный лактоген (ЧПЛ), который в избытке продуцируется растущей плацентой. ЧПЛ влиет как на метаболизм жирных кислот, так и на метаболизм глюкозы. Данный гормон активизирует липолиз путем повышения
