Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Азиатское, африканское, Ост-Индское и средиземноморское происхождение
ные мутации вызывают уменьшение синтеза р-цепи Гомозиготы: большая . р-талассемия (анемия Cooley); отсутствует продукция НЬА; в основном — HbF или НЬА^ тяжелое заболевание
Гетерозиготы: р-та-лассемия или малая р-талассемия; одна нормальная и одна патологическая р-глобиновая аллель; заболевание обычно имеет легкую или среднюю степень тяжести Средиземноморское, ближневосточное, африканское, Ост-Индское и азиатское происхождение
беременности развивается острая, клинически выраженная ИМП. У небеременных женщин обычно имеет место бессимптомная бактериурия, а у беременных, при том же количестве высеваемых колоний бактерий, чаще развиваются симптомы цистита и пиелонефрита. Считается, что повышение частоты бакгериурии во время беременности происходит, вероятно, вследствие застоя мочи й глюкозурии. Относительный стаз мочи является результатом прогестеронзависимого снижения тонуса и моторики мочеточников, механического сдавления мочеточников в месте их входа в малый таз и сдавления мочевого пузыря и устьев мочеточников. Кроме того, бактериальному росту способствуют повышение pH мочи из-за увеличенной экскреции бикарбонатов и небольшая глю-козурия, обычно встречающаясь во время беременности.
Стандартная тактика ведения беременности включает бактериологическое исследование мочи в самом начале пренатального наблюдения и лечение пациенток с выявленной бессимптомной бактериурией. Наиболее часто высевается Escherichia coli, поэтому обычно для лечения достаточно эффективны ампициллин (500 мг внутрь 4 раза в день), сульфизоксазол (гантризин, 1 г внутрь 4 раза в день) или нитрофурантоин (макродантин; 50 мг внутрь 4 раза в день) в течение 7-10 дней. Не следует применять сульфаниламиды в третьем триместре, т. к. они конкурируют с билирубином за связывающие участки альбумина плода и теоретически могут вызвать гипербилирубинемию новорожденных. Применение нитрофурантоина в поздние сроки беременности создает риск развития гемолиза вследствие дефицита фосфатдегидрогеназы эритроцитов новорожденного.
Примерно у 25—30% пациенток, не получавших лечения бессимптомной бакгериурии, развивается клинически
выраженная ИМП. Супресивная антимикробная терапия (нитрофурантоин, 50—100 мг внутрь 4 раза в день) показана при повторных ИМП или возникающих вслед за пиелонефритом. Однако у 1.5% пациенток с исходно негативным посевом в начале беременности позднее также развивается клинически выраженная ИМП. Таким пациенткам следует рекомендовать тщательное послеродовое рентгенологическое обследование для выявления аномалий мочевыводящих путей и паренхимы почек.
Острый цистит развивается примерно у 1% беременных. Пациентки жалуются на частые, трудно сдерживаемые позывы на мочеиспускание, дизурию и дискомфорт в области мочевого пузыря. Иногда наблюдается гематурия. Лихорадка нехарактерна, и ее наличие позволяет предположить инфицирование верхних отделов мочевых путей. Лечение цистита такое же, как и бессимптомной бакгериурии.
Пиелонефриту беременных протекает остро: с лихорадкой, болями в области поясницы, общим недомоганием и часто обезвоживанием. Приблизительно у 20% этих пациенток обнаруживается повышенная маточная активность и может возникать угроза преждевременных родов. Примерно в 10% случаев имеют место положительные результаты посевов крови на стерильность, если они производятся в острой фебрильной фазе заболевания. Пиелонефрит развивается у 2% всех беременных и является одним из самых частых терапевтических осложнений беременности, требующих госпитализации.
После получения результатов анализов мочи (общего и бактериологического) назначается лечение: внутривенная инфузионная терапия и антибиотики, обычно цефалоспо-рины первого поколения или ампициллин. Связанные с
66
Раздел II. Акушерство
пиелонефритом сокращения матки, если их не устранить, могут вызвать начало преждевременных родов. Эти сокращения иногда прекращаются спонтанно, но может потребоваться специфическая токолитическая терапия. Известно, что Е. coli способна продуцировать фосфолипазу А, которая, в свою очередь, активирует синтез простагланди-нов, что приводит к повышению маточной активности. Известно, что лихорадка также вызывает сокращения матки, поэтому при температуре выше 38°С следует назначить жаропонижающие средства. Нужно следить за общим состоянием пациентки и ее реакцией на лечение. У 2—3% пациенток с пиелонефритом развивается сепсис. Если после 48— 72 ч лечения не наступает улучшения, следует заподозрить обструкцию мочевых путей или мочекаменную болезнь и заменить антибиотик. Для уточнения диагноза необходимо выполнить одномоментную внутривенную пиелографию и/или УЗИ почек и мочеточников.
Наиболее часто из мочи пациенток с классическим течением ИМП высеваются Е. coli и другие грамотрицатель-ные аэробы. Бактериологические исследования мочи для выявления характера и чувствительности микрофлоры можно выполнять часто, но вполне допустимо эмпирическое назначение такого средства, как нитрофурантоин.
