Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
KIPWRDRKI Г.ДР» ЯРДТ
POSTPARTUM BIRTH CONTROL TUBAL STER ILIZATION DATE INITIALS
ENVIRONMENTAL / WORK HAZARDZ CONSENT SIC 3NED / /
Рисунок 5.2B. Стандартизированная форма дородового наблюдения. 2 лист, 2 страница.
53
54
Раздел II. Акушерство
менности (12 недель от начала последних месячных) матка увеличивается в размерах настолько, что может пальпироваться над лоном. Другими признаками беременности, выявляемыми при влагалищном исследовании в ранние сроки, являются разрыхление и цианоз слизистой влагалища (признак Чедвика) и размягчение шейки матки (признак Гегара). Позднее появляются пигментации и стрии на коже живота. В еще более поздних сроках начинают прощупываться части плода, ощущаться его движения и прослушиваться тоны сердца. Женщины чувствуют первые движения плода (так называемые «толчки»), начиная с 16-18 недели беременности.
Регистрация тонов сердца плода является подтверждением развивающейся беременности. При простой аускультации (не электронным датчиком) сердцебиение плода можно услышать после 18—20 недель беременности. При ультразвуковом исследовании с доплеровским датчиком можно обнаружить тоны плода приблизительно с 12 недели беременности. Этот метод дает возможность слышать сердечные тоны плода самой пациентке и ее родственникам, что является сильным положительным психологическим фактором, подтверждающим нормальное течение и развитие беременности.
Широко применяется несколько разновидностей мочевых тестов определения беременности, которые основаны на обнаружении в моче женщины человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ), вырабатываемого синцити-отрофобластом растущей плаценты. Следует помнить, что ЧХГ имеет в своей структуре а-фракцию, общую с лютеи-низирующим гормоном (ЛГ). Это надо учитывать при оценке результатов тех исследований, которые не дифференцируют эти два разных гормона. Обнаружив присутствие в моче ЧХГ, надо определить его количественное содержание. При беременности оно достаточно велико, что позволяет избежать ложноположительной оценки, то есть установления факта беременности при ее отсутствии. Стандартный мочевой тест становится положительным после
4 недель от первого дня последней менструации, приблизительно во время ожидаемой, но не наступившей очередной менструации. Простые домашние мочевые тесты определения беременности имеют низкий уровень ложноположительных результатов, но и высокий уровень ложноотрицательных (тест может быть отрицательным даже при наличии беременности). Все тесты лучше проводить с утренней порцией мочи, которая содержит самую высокую концентрацию ЧХГ.
Наиболее специфичны и чувствительны сывороточные тесты, поскольку они определяют специфическую (З-фрак-
Срок гестации (недели)
Рисунок 5.3. Изменения содержания ЧХГ при беременности.
цию ЧХГ. Это позволяет установить беременность в раннем сроке, даже до задержки менструации. О дальнейшем течении беременности можно судить по количественному содержанию ЧХГ. На рисунке 5.3 в графической форме указано нормальное содержание р-ЧХГ и ожидаемые уровни его секреции при различных сроках беременности. Эти тесты позволяют отличить нормально протекающую беременность от патологической. Данная методика наиболее надежна и чувствительна, но также наиболее дорогостояща и сложна.
О развивающейся беременности можно судить по уровню содержания прогестерона. Уровень прогестерона ниже 5 нг/мл говорит о несостоятельности беременности — угрозе прерывания. Содержание прогестерона выше 25 нг/мл обычно свидетельствует о жизнеспособной маточной беременности.
Ультразвуковое исследование способно обнаружить беременность в самых ранних сроках. При трансабдоминальной сонографии плодный мешок можно увидеть через 5-6 недель от первого дня последней нормальной менструации (соответствует концентрации р-ЧХГ 5000-6000 МЕ/мл). Трансвагинальное УЗИ определяет беременность в сроке 3— 4 недель ((З-ЧХГ составляет 1500-2500 МЕ/мл). При концентрации р-ЧХГ свыше 2000 МЕ/мл в плодном мешке при любом способе исследования должен визуализироваться эмбрион и может быть видно его сердцебиение.
ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
После установления факта наличия беременности врач-акушер приступает к дородовому обследованию пациентки. Оно начинается с подробного сбора анамнеза, в котором особое внимание уделяется исходу предыдущей беременностей), если таковая(ые) имела место. Выясняются возможные медицинские факторы, которые могут осложнить течение данной беременности. Важна информация об особенностях семейной наследственности. Следует поинтересоваться течением настоящей беременности до нынешнего первого визита к врачу. Специального внимания заслуживают вопросы питания пациентки, возможного курения и употребления алкоголя, медикаментов, наркотической зависимости от каких-либо препаратов или веществ. После подробной беседы назначаются стандартные лабораторные исследования (табл, 5.1; рис. 5.2). Далее пациентку следует информировать о правилах поведения в ее нынешнем состоянии, о возможных осложнениях беременности и их симптомах, о том, к кому обращаться с вопросами и проблемами, связанными с беременностью. Важны рекомендации по социальной помощи и рациональному питанию. В комплекс полного медицинского обследования входят цитологические тесты (исследование мазков-отпечатков с шейки матки для диагностики дисплазий) и бактериологическое изучение содержимого цервикального канала на возможность наличия Neisseria gonorhoeae и Chlamydia trachomatis.
