Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ И ФАЛЛОПИЕВЫХ ТРУБ
В большинстве случаев злокачественных опухолей яичников, независимо от стадии, показано первичное хирургическое лечение. Проводимые операции основываются на принципе «циторедукции» или «уменьшения размера опухоли». Смысл циторедуктивной хирургии состоит в том, что опухоль, уменьшенная до размера менее 1 см, становится чувствительной к другим методам лечения — лучевой и химиотерапии (см. гл. 40). Поскольку прямая диссеминация является основным способом внутрибрюшного распространения опухоли, многие прилегающие к малому тазу структуры обычно содержат опухолевые элементы. По этой причине объем циторедукгивных операций часто очень обширен. Каждая операция включает следующее моменты:
1. Получение цитологического материала из брюшной полости. Он используется для оценки микроскопического распространения опухоли. Проба берется сразу же после вскрытия брюшной полости, до проведения каких-либо манипуляций с опухолью. Асцитическая жидкость аспирируется и подвергается цитологическому анализу.
Таблица 45.4.
Хирургические стадии первичных карцином маточных труб
Стадия Описание
Ї
1а Поражение ограничено одной трубой, без асцита
lb Поражение ограничено обеими трубами, без асцита
1с Поражение ограничено одной или обеими трубами,
с асцитом, содержащим злокачественные клетки
II
На Распространение опухоли на матку и/или яичники
НЬ Распространение опухоли на матку или яичники и
другие органы брюшной полости или ткани вне
малого таза
III Распространение опухоли на матку или яичники и
другие органы брюшной полости и ткани вне малого таза
IV Метастазы в органы или ткани вне брюшной поло-
сти
При отсутствии видимого асцита производится «промывание» брюшной полости изотоническим раствором. Смывы подвергаются цитологическому исследованию.
2. Для оценки размера опухоли выполняется тщательный осмотр и пальпация матки, фаллопиевых труб и яичников, а также всей внутренней поверхности таза, петель тонкой и толстой кишки, сальника, печени, селезенки и поверхности диафрагмы.
3. Независимо от наличия признаков поражения производится частичная резекция сальника.
4. Если опухоль является стромальной или гермино-генной, т. е. имеет высокую тенденцию к лимфогенному метастазированию, — проводится биопсия тазовых и пе-риаортальных лимфоузлов. При отсутствии видимых поражений биопсийный материал берется из самой тазовой брюшины и из жировых довесков толстой кишки.
По результатам гистологического исследования биопсийного материала составляется обоснованный план адъювантной лучевой или химиотерапии.
После проведения всего курса лечения пациентка подлежит длительному наблюдению. Для этого проводятся регулярные осмотры и обследования с использованием специальных визуализирующих методов (УЗИ или КТ); при эпителиальноклеточных опухолях определяются сывороточные маркеры, такие как Са125. Еще одним способом последующего наблюдения является повторная лапаро-томия. Этот вариант контроля используют в тех случаях, когда после первичной операции и стандартного курса дополнительной химиотерапии у пациентки полностью отсутствуют все клинические признаки заболевания. Если во время первичной операции была удалена большая опухоль, а затем в связи с подозрением на микродиссеми^ нацию проведен курс химиотерапии, — трудно судить наверняка, — остались какие-либо элементы опухолевой ткани или нет. Поэтому во многих случаях схемы лечения рака яичников включают повторную диагностическую лапаротомию.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пример 45А
23-летняя пациентка (Б1 П1001) жалуется на схваткообразные боли в области малого таза справа в течение 3 дней. Последняя менструация была 3 недели назад и прошла нормально. Для контрацепции использует диафрагму, мочевой тест на беременность отрицательный. При гинекологическом осмотре в области правых придатков обнаружено болезненное кистозное образование размерами 3x4 см. Остальные данные обследования в норме.
Вопросы к примеру 45А
Какая тактика ведения будет наилучшей?
A. Повторный осмотр через неделю Б. Повторный осмотр через 2 месяца
B. Повторный осмотр через 1 год Г. Диагностическая лапароскопия Д. Диагностическая лапаротомия
Ответ: Б
Дифференциальная диагностика должна проводиться среди различных типов опухолей и доброкачественных заболеваний внутренних гениталий. Наиболее вероятный диагноз — «функциональная» киста яичника, т. е. фолли-
Глава 45. Заболевания яичников и придатков
377
кулярная киста или киста желтого тела. Функциональные кисты обычно разрешаются самопроизвольно, а патологические — нет. Два месяца — это наиболее оптимальный интервал для повторного осмотра, но 1 год — это слишком много. Хирургическое вмешательство — слишком агрессивный способ на данном этапе. Трансвагинапь-ное или трансабдоминальное УЗИ может дать дополнительную информацию в отношении размера и структуры образования. Его следует применять на основании индивидуальных показаний.
