Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Получив такие данные при первичном обследовании, врач должен решить, нужно ли предпринимать дальнейшее углубленное обследование, и решить вопрос о лечении. УЗИ органов малого таза рекомендуется пациенткам репродуктивного возраста при размере кисты более 5 см в диаметре. Это исследование выявляет однокамерную простую кисту без признаков крови или элементов мягких тканей внутри и без признаков разрастаний снаружи. Большинству пациенток ультразвукового подтверждения не требуется. Вместо этого женщину следует успокоить и назначить повторный осмотр через 6—8 недель.
Большинство фолликулярных кист спонтанно исчезает в течение этого времени. Альтернативно, для подавления стимуляции кисты гонадотропинами можно назначить комбинированные эстроген- и прогестеронсодержащие оральные контрацептивы. Эти препараты сами по себе не ускоряют «сморщивания» существующей фолликулярной кисты, но они могут угнетать развитие новых кист и определенным образом облегчить устранение проблемы. Если образование сохраняется несмотря на проводимое лечение, нужно предположить, что оно имеет не фолликулярную, а возможно опухолевую, природу. Необходимо провести дальнейшее обследование с помощью специальных визуализирующих методов или/и хирургическим путем. Мнения специалистов относительно роли трансвагинального УЗИ с направленной пункцией и аспирацией содержимого таких кист противоречивы. Метод пока находится в стадии проспективного изучения.
Иногда случающийся разрыв фолликулярной кисты может вызвать острую боль в низу живота. Излитие фолликулярной жидкости в брюшную полость приводит лишь к преходящей симптоматике, поэтому хирургическое вмешательство обычно не требуется.
Киста желтого тела — другой распространенный тип функциональной кисты яичника. Она связана с постову-ляторной фазой, т. е. с фазой доминирования желтого тела. Встречаются два варианта кист желтого тела. Первый — слегка увеличенное желтое тело, которое продуцирует прогестерон дольше обычных 14 дней. При этом менструация задерживается на срок от нескольких дней до нескольких недель, — обычно не более 2 недель. Персистирующая киста желтого тела часто вызывает тупые боли в нижних отделах живота. Эти боли и задержка менструации — наиболее характерные признаки такой кисты. Гинекологический осмотр, как правило, выявляет увеличенное болезненное кистозное или солидное образование придатков. Триада симптомов — задержка менструации, односторонние боли в низу живота и образование в придатках, — вот причина для исключения внематочной беременности. Отрицательный тест на беременность устраняет вероятность внематочной беременности, в то время как положительный тест служит поводом для дальнейшего углубленного исследования для уточнения локализации беременности. В случае реци-дивирования кист желтого тела хороший эффект дает циклический прием оральных контрацептивов.
Второй характерный тип кисты желтого тела — быстро растущая в лютеиновую фазу киста, в которую происходит значительное спонтанное кровоизлияние. Она иногда называется corpus hemorrhagicum. Такая геморрагическая киста может разорваться в конце лютеиновой фазы, вызывая следующую клиническую картину: у женщины, не пользующейся оральными контрацептивами, с регулярными менструальными циклами, в конце лютеиновой фазы появляются острые боли в низу живота. У некоторых пациенток определяются признаки гемоперитонеума и гиповолемии, что требует резекции кровоточащей кисты. У других пациенток острые боли и симптомы кровотечения исчезают сами по себе. Таких пациенток достаточно успокоить и назначить слабые анальгетики.
Доброкачественные опухоли яичников
Хотя большинство случаев увеличения яичников в ре* продуктивном возрасте связано с функциональными кистами, но в 25% случаев — это нефункционирующие новообразования. В репродуктивном возрасте 90% опухолей имеют доброкачественную природу. Вероятность злокачественного новообразования возрастает почти до 25%, если к этоЦ возрастной группе добавить еще женщин постменопаузального возраста. Особого внимания требуют опухолщ
Глава45. Заболевания яичников и придатков
371
яичников у пожилых пациенток и у молодых при отсутствии реакции на прием оральных контрацептивов. К сожалению, пока новообразование не имеет значительных размеров и не вызывает никаких симптомов, оно может оставаться необнаруженным в течение некоторого времени. Многие бессимптомные опухоли яичников впервые обнаруживаются во время обычного гинекологического обследования.
Опухоли яичника обычно классифицируются в зависимости от типа клеток, давших начало опухоли: а) эпителиально-клеточные опухоли ("самый большой класс опухолей); б) герминогенные опухоли, которые включают наиболее распространенный тип опухолей яичников у женщин репродуктивного возраста — доброкачественную кистозную тератому или дермоид; и в) опухоли клеток стромы. Классификация опухолей яичника представлена в табл. 45.1.
Доброкачественные эпителиальноклеточные опухоли
Точный источник клеток, из которых развиваются эпителиальные опухоли яичника неизвестен; однако опухолевые клетки выглядят как типичные клетки железистого эпителия. Они содержат микроскопические железистый и секреторный аппараты, выделяют секрет в просвет опухоли и отделены от подлежащей стромы базальной мембраной. Существуют доказательства, что эти клетки происходят из мезотелиальных клеток, выстилающих перитонеальную полость. Ввиду того, что ткань мюллеровых протоков пре-
