Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Пример 44Б
27-летняя пациентка обратилась с жалобами на прогрессивно урежающиеся менструальные циклы в течение последних 3 лет. Первая менструация была в возрасте 17 лет и затем у нее никогда не было «ежемесячных менструаций», только 6-7 раз в год. В последние 3 года у нее бывало только 2-3 менструации в год. Все попытки забеременеть были безуспешными. Последние месячные 2 месяца назад. Результаты первичного обследования: рост 162 см, масса тела 95 кг, органы малого таза без особенностей. Тест на беременность отрицательный. Как часть обследования при бесплодии, взята биопсия эндометрия. Выявлена аденоматозная гиперплазия.
Вопросы к примеру 44Б
Наиболее эффективным лечением этой пациентки будет:
А. Медикаментозная стимуляция овуляции Б. Периодическая кратковременная терапия прогестинами
Глава 44. Гиперплазия и рак эндометрия
367
В. Прием оральных контрацептивов Г. Диагностическое выскабливание Д. Искусственное оплодотворение
Ответ: А
У пациентки имеется хроническая ановуляция и, как следствие, гиперплазия эндометрия. Поскольку она также страдает бесплодием, следует считать оптимальным лечение, стимулирующее овуляцию и способное помочь ей забеременеть. Усиление эндогенной продукции прогестерона должно устранить гиперплазию. Другие виды лечения, такие как периодический прием прогестинов и/или оральных контрацептивов, окажут воздействие на эндометриальную гиперплазию, но не помогут решить проблему бесплодия. Аденоматозная гиперплазия без атипии имеет низкую вероятность озлокачествления. По этой причине не следует прибегать к диагностическому выскабливанию. В плане диагностики оно не имеет преимуществ перед амбулаторной биопсией. Искусственное оплодотворение при хронической ановуляции не показано. Для полноты обследования нужно также оценить другие возможные причины олигоменореи, например, нарушения функций гипофиза или щитовидной железы.
Пример 44В
32-летняя женщина (БЗ П3003) обратилась с жалобами на нерегулярные кровянистые выделения из половых путей в течение последних 6 месяцев. Сразу после последних родов у нее произведена перевязка маточных труб. В последнее время она прибавила в весе, и сейчас масса ее тела составляет 110 кг. Обследование органов малого таза
показало, что матка имеет нормальные размеры, занимает срединное положение; шейка матки не изменена; ректова-гинальное исследование без особенностей; анализ кала на скрытую кровь отрицателен. Были взяты цитологические мазки и сделаны посевы. Из-за жалоб на нерегулярные выделения была выполнена биопсия эндометрия.
Результаты цитологического анализа нормальные. Исследование биоптата выявило аденоматозную гиперплазию с выраженной атипией клеток.
Вопросы к примеру 44В
Пациентке необходимо рекомендовать:
A. Диагностическое выскабливание Б. Гистероскопию
B. Терапию прогестинами
Г. Гормонозаместительную терапию Д. Гистерэктомию
Ответ: Д
Аденоматозная гиперплазия с выраженной атипией называется также «карцинома эндометрия in situ». Она характеризуется высокой степенью риска превращения в инвазивную карциному. Поскольку эта женщина не планирует будущих деторождений, наилучшим для нее способом лечения будет гистерэктомия с последующей адъювантной терапией. Если бы эта пациентка хотела родить или желала избежать удаления матки, можно было бы попытаться начать лечение прогестинами. При этом был бы необходим тщательный контроль за состоянием эндометрия для подтверждения эффективности гормонотерапии.
Глава 45
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧНИКОВ И ПРИДАТКОВ
Зона между боковыми стенками таза и углами матки называется областью придатков или придатками. Придатки включают яичники, фаллопиевы трубы, верхние части широких связок и мезосальпинксы, остатки эмбриональных мюллеровых протоков. Наиболее часто поражаемыми придатковыми органами являются яичники и фаллопиевы трубы.
В данной главе описываются варианты физиологических состояний яичников и фаллопиевых труб, которые могут быть приняты за какую-либо патологию, а также доброкачественные и злокачественные новообразования этих органов. Также описываются ситуации, когда негинекологические структуры в данной зоне, такие, как кишечник и мочевой пузырь, могут быть причиной симптомов, которые ошибочно принимаются за «гинекологические». Инфекционные воспалительные заболевания органов малого таза, внематочная беременность и эндометриоз описаны в отдельных главах.
ОБЛАСТЬ ПРИДАТКОВ И СВЯЗАННЫЕ С НЕЙ НЕГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В области придатков, кроме репродуктивных органов, расположены участки мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта. Наиболее распространенные урологические заболевания — это инфекции верхнего и нижнего отделов мочевыводящих путей, реже встречается мочекаменная болезнь почек и мочеточников. Еще реже обнаруживаются анатомические аномалии, такие, как тазовое опущение почки, когда почка может определяться в виде плотного образования в области малого таза, нередко в заднем дугласо-зом пространстве. Причиной правосторонних симптомов, которые могут приниматься за придатковые, может быть эстрый аппендицит, что должно всегда учитываться при дифференциальной диагностике острой боли в правом нижнем квадранте живота. Реже симптомы, напоминающие патологию правых придатков, могут быть связаны с болезнью Крона или неспецифическим язвенным колитом с вовлечением илеоцекального угла. Поражение левых отделов толстого кишечника с вовлечением сигмовидной и прямой кишок чаще отмечается у пожилых пациенток и может быть связано с острым или хроническим дивертикулитом. Воздаст этих пациенток и близость левого яичника к сигмо-
